Μετανάστες και υγεία στην Ελλάδα: χρήση και πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ιογενείς ηπατίτιδες B, C και HIV λοίμωξη)

Abstract

Background: Migration, a timeless social phenomenon, affects to a different extent areas of life both of the immigrants themselves and the countries of destination, especially in the health sector. Data on the migrant population are usually fragmentary and limited. Information related to health needs and the prevalence of communicable diseases, as well as knowledge, misconceptions, and high-risk behaviors are needed not only for delineating real risks and needs but also for planning targeted and effective public health actions. Aim: The collection and analysis of data concerning health needs and possible barriers to access to health services of immigrants in Greece, prevalence and cascade of care of HBV, HCV, and HIV, and the assessment of the level of knowledge and misconceptions about the three infections. Methods: Data from the Hprolipsis study, conducted in samples of the general population, Roma, and immigrants, are analyzed. In this work, 612 adult immigrants (≥18 years old) with a duration of stay in Greece of more than 6 months were included. Immigrants were defined as persons born outside of Greece, except those originating from the 15-nation European Union, Norway, Switzerland, the United States, and Canada. A special questionnaire was created for the immigrants participating in Hprolipsis, which included sections on the basic demographics, general health status, use of health services, factors influencing health status, living conditions, and HBV – HCV – HIV. After written consent, a personal interview was conducted using a computer (tablet). Blood sampling was also performed, followed by laboratory testing for anti-HIV-1/2, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc, and anti-HBs. Statistical analysis: The prevalence of the three infections, the level of knowledge/misconceptions and factors related to it, living conditions, self-rated health, access to health services, and possible factors related to the above variables were assessed. Multiple logistic, ordinal logistic models and mixed-effects models were used depending on the nature of the variable. All statistical analyses were performed using STATA statistical software (13.0). Results: Of the 612 people who made up the total sample, 55.6% were men, the median age (interquartile range) was 36.9 (29.9, 46.4) years, with a median length of stay in Greece of 96.0 (36.0, 180.0) months. The majority comes from the Balkan countries (33%), 30.4% from countries in Asia and the Middle East, while 23.7% and 12,7% originated from African countries and the former USSR and Eastern Europe, respectively. High rates of unemployment (59.0%), work without a contract (78.1 of those working), part-time employment (57.5%), and low income (58.6% with a monthly income <350 euros) were recorded in the sample. Health status was rated as good/very good by 62.4%, but 87.3% of participants experienced some health need in the last 12 months, with 25.9% of them stating that they could not meet this need. Multivariable analysis revealed that people with chronic health problems (OR: 1.71, 95% CI: 1.03-2.83), those who rate their health as poor/very poor (OR: 2.49, 95% CI: 1.29-4.82) and those reporting moderate or severe food insecurity (OR:2.39, 95% CI: 1.38-4.14 and OR:4.03 95% CI: 1.97-8.23 respectively) were significantly more likely to report unmet health needs. The most frequently cited reason for not being able to meet health needs was the cost of services (69.2%). Older age (≥40 years compared to <40 years, OR=2.66; p=0.047) and unemployment (compared to active employment, OR=3.39, p=0.013) significantly increased the likelihood of reporting financial difficulties to cover health needs, while origin from Asian-Middle Eastern and African countries significantly reduced this probability (OR=0.21, p=0.01 and OR=0.25, p=0.022 respectively in comparison with the Balkans). Regarding communicable diseases, 37% of the sample stated that they had been tested for any of HBV, HCV, or HIV at least once in the past. The probability of a testing history was increased for individuals with moderate (OR=2.29, 95% CI: 1.32 – 3.98) and high levels of knowledge (OR=2.81, 95% CI: 1.42 to 5.58), and with a history of vaccination against the hepatitis B virus (OR=2.2 to 5.12, 12.89).A blood sample was taken for 537 subjects (87.7% of the total sample), and serological test results are available. Based on these, the prevalence of HBsAg(+) was found to be 7.3% (95% CI: 5.3-9.9) and was higher (12.1%) in people of Balkan origin. The probability of being HBsAg(+) was significantly higher in those aged >40 years (OR=0.25, 95% CI: 0.08–0.73) and in those previously tested (OR=5.64, 95 %CI: 2.19–14.51). The prevalence of Anti-HCV(+) was found to be 3.2% (95% CI:1.9–5.1) and was higher in people of Eastern European origin (11.3%), while the only variable shown to be associated with significant higher probability of having positive antibody was reporting a history of testing for hepatitis C (OR=5.98, 95% CI: 1.47-24.22). Finally, Anti-HIV(+) was detected in only 6 subjects (prevalence 1.1%, 95% CI: 0.5-2.5%), preventing further statistical analysis. A high level of knowledge for all three diseases was recorded in 15% of the sample, with the highest percentages observed in people of Balkan origin (19.3%) and the lowest in people of Asia/Middle East origin (10.8%). High-risk behaviors were recorded at a low rate (3.9%), with individuals from Eastern Europe showing the highest frequency (15.4%, p<0.001). Testing history and high level of knowledge were statistically significantly associated with high compared to low/moderate risk behaviors (OR=3.28, 95% CI: 0.99 -10.78 and OR=2.86, 95% CI: 1.17-7.03, respectively). Conclusions: The vast majority of immigrants experience conditions of vulnerability across the spectrum of socio-economic characteristics (low income, unemployment, lack of insurance, food insecurity). Health needs run across the whole immigrant population and remain unmet for a significant part of it, while the most vulnerable people (chronic diseases, poor/very poor health, nutritional insecurity) present the greatest difficulty. Financial barriers are the most frequent barrier to meeting health needs, while unemployment and older age increase the risk of unmet health needs. Finally, the prevalence of communicable diseases varies according to the geographic origin of the immigrants. Policies to ensure immigrants' unhindered access to health services and information and testing programs to prevent transmission of HBV, HCV, and HIV are essential public health actions to ensure social cohesion and immigrants' rights.

Υπόβαθρο: Η μετανάστευση επηρεάζει, σε άλλοτε άλλο βαθμό, τομείς της ζωής τόσο των ίδιων των μεταναστών όσο και των χωρών προορισμού, ιδιαίτερα στον τομέα της υγείας. Τα δεδομένα για τον μεταναστευτικό πληθυσμό είναι συνήθως αποσπασματικά και περιορισμένα. Πληροφορίες σχετικές με τις ανάγκες υγείας και την επικράτηση των μεταδοτικών νοσημάτων, καθώς και για τις γνώσεις, παρανοήσεις και συμπεριφορές υψηλού κινδύνου είναι χρήσιμες, όχι μόνο για την οριοθέτηση των πραγματικών κινδύνων και αναγκών, αλλά και για τον σχεδιασμό στοχευμένων και αποτελεσματικών δράσεων δημόσιας υγείας. Σκοπός: Η συλλογή και η ανάλυση στοιχείων που αφορούν στις ανάγκες υγείας και τα πιθανά εμπόδια στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας των μεταναστών στην Ελλάδα, στον επιπολασμό και στον καταρράκτη φροντίδας των μεταδοτικών νοσημάτων HBV, HCV και HIV και στην αξιολόγηση του επιπέδου γνώσεων και παρανοήσεων για τις τρεις λοιμώξεις. Μέθοδος: Αναλύονται στοιχεία από τη μελέτη Hprolipsis, η οποία διενεργήθηκε στην Ελλάδα σε δείγμα γενικού πληθυσμού, Ρομά και μεταναστών. Στην ανάλυση αυτή συμπεριλήφθηκαν 600 ενήλικοι μετανάστες (≥18 ετών), με διάρκεια διαμονής στην Ελλάδα μεγαλύτερη των 6 μηνών. Ως μετανάστες ορίσθηκαν άτομα που γεννήθηκαν εκτός Ελλάδας, με την εξαίρεση όσων κατάγονταν από χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης των 15 χωρών, και από Νορβηγία, Ελβετία, Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδά. Η έρευνα διενεργήθηκε με τη συμπλήρωση ερωτηματολογίου που δημιουργήθηκε ειδικά για τους μετανάστες, το οποίο περιλάμβανε ενότητες με τα βασικά δημογραφικά στοιχεία ατόμου, την γενική κατάσταση υγείας, την χρήση υπηρεσιών υγείας, την κατάσταση της υγείας, τις συνθήκες ζωής, και τα μεταδιδόμενα νοσήματα (HIV – HBV – HCV). Έγινε προσωπική συνέντευξη με τη βοήθεια φορητού υπολογιστή (tablet) μετά από έγγραφη συναίνεση. Επίσης διενεργήθηκε αιμοληψία και ακολούθησε εργαστηριακός έλεγχος για anti-HIV-1/2, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc και anti-HBs. Στατιστική ανάλυση: Εκτιμήθηκε ο επιπολασμός των τριών λοιμώξεων, το επίπεδο γνώσεων/παρανοήσεων και οι παράγοντες που σχετίζονται με αυτό, οι συνθήκες διαβίωσης και η αυτοαξιολόγηση της υγείας, η πρόσβαση στην υπηρεσίες υγείας και οι πιθανοί παράγοντες που σχετίζονται με τα παραπάνω μεγέθη. Μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής ή διαβαθμισμένης λογαριθμιστικής εξάρτησης ή μοντέλα μεικτών επιδράσεων χρησιμοποιήθηκαν ανάλογα με τη φύση της μεταβλητής. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το στατιστικό λογισμικό STATA (13.0). Αποτελέσματα: Από τα 612 άτομα που αποτέλεσαν το συνολικό δείγμα το 55,6% ήταν άνδρες, με διάμεση ηλικία (ενδοτεταρτημοριακό εύρος) 36,9 (29,9 - 46,4) έτη, και διάμεση διάρκεια διαμονής στην Ελλάδα 96 (36, 180) μήνες. Η πλειοψηφία προέρχεται από χώρες των Βαλκανίων (33%), το 30,4% από χώρες της Ασίας και της Μέσης Ανατολής, ενώ ακολουθούν σε συχνότητα οι χώρες της Αφρικής (23,7%) και της πρώην ΕΣΣΔ και Ανατολικής Ευρώπης (12,7%). Στο δείγμα καταγράφηκαν πολύ υψηλά ποσοστά ανεργίας (59,0%), εργασίας χωρίς σύμβαση εργασίας (78,1% στο σύνολο των εργαζομένων), μερικής απασχόλησης (57,5%) και χαμηλού εισοδήματος (58,6% με μηνιαίο εισόδημα <350 ευρώ). Το 62,4% αυτο-αξιολογεί την υγεία του ως καλή/πολύ καλή. Το 87,3% των συμμετεχόντων παρουσίασε κάποια ανάγκη υγείας τους τελευταίους 12 μήνες, ενώ το 25,9% εξ αυτών δήλωσαν αδυναμία κάλυψης αυτής της ανάγκης. Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι τα άτομα με χρόνια προβλήματα υγείας (OR: 1,71, 95% CI: 1,03 έως 2,83), όσα αξιολογούν την υγεία τους ως κακή/πολύ κακή (OR:2,49, 95% CI: 1,29 έως 4,82) και όσα αναφέρουν μέτρια ή σοβαρή διατροφική ανασφάλεια (OR:2,39, 95% CI: 1,38 έως 4,14 και OR:4,03 95% CI: 1,97 έως 8,23 αντίστοιχα) παρουσίαζαν σημαντικά υψηλότερη πιθανότητα αναφοράς αδυναμίας κάλυψης αναγκών υγείας. Η πιο συχνά αναφερόμενη αιτία αδυναμίας κάλυψης των αναγκών υγείας ήταν το κόστος των υπηρεσιών (69,2%). Η μεγαλύτερη ηλικία (≥40 ετών σε σύγκριση με <40 ετών, OR=2,66, p=0,047) και η ανεργία (σε σύγκριση με την ενεργό απασχόληση, OR=3,39, p=0,013), αύξαναν σημαντικά την πιθανότητα αναφοράς οικονομικών δυσκολιών για την κάλυψη των αναγκών υγείας, ενώ η καταγωγή από χώρες της Ασίας-Μέσης Ανατολής και της Αφρικής μείωνε σημαντικά την πιθανότητα αυτή σε σχέση με την καταγωγή από τα Βαλκάνια (OR=0,21, p=0,01 και OR=0,25, p=0,022 αντίστοιχα). Όσο αφορά στα μεταδιδόμενα νοσήματα 37% του δείγματος δήλωσε ότι είχε υποβληθεί σε έλεγχο για κάποιο από τα νοσήματα έστω και μια φορά στο παρελθόν. Η πιθανότητα αναφερόμενου ιστορικού εξέτασης ήταν αυξημένη για τα άτομα με μέτριο (OR=2,29, 95% CI: 1,32 – 3,98) και υψηλό επίπεδο γνώσεων (OR=2,81, 95% CI: 1,42 έως 5,58) και με ιστορικό εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β (OR=5,42, 95% CI: 2,28 έως 12,89). Για 537 άτομα (87,7% του συνολικού δείγματος) πραγματοποιήθηκε αιμοληψία και υπάρχουν διαθέσιμα αποτελέσματα ορολογικών εξετάσεων. Με βάση αυτά, ο επιπολασμός του HBsAg(+) βρέθηκε 7,3% (95% CI: 5,3 έως 9,9) και ήταν υψηλότερος (12,1%) στα άτομα με καταγωγή από χώρες των Βαλκανίων. Η πιθανότητα ανεύρεσης HBsAg(+) ήταν σημαντικά υψηλότερη στα άτομα >40 ετών (OR=0,25, 95% CI: 0,08 έως 0,73) και στα άτομα που είχαν εξεταστεί στο παρελθόν (OR=5,64, 95% CI: 2,19 έως 14,51). Ο επιπολασμός του Anti-HCV(+) βρέθηκε 3,2% (95% CI:1,9 έως 5,1) και ήταν υψηλότερος στα άτομα με καταγωγή από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης (11,3%), ενώ η μόνη μεταβλητή που έδειξε να σχετίζεται με υψηλότερη πιθανότητα ανίχνευσης AntiHCV(+) ήταν η αναφορά ιστορικού εξέτασης για ηπατίτιδα C (OR=5,98, 95% CI: 1,47-24.22). Τέλος στο δείγμα Anti-HIV(+) ανιχνεύθηκε μόνο σε 6 άτομα (επιπολασμός 1,1%, 95% CI: 0,5-2,5%), μην επιτρέποντας περαιτέρω στατιστική ανάλυση. Αναφορικά με το επίπεδο γνώσεων και για τα τρία νοσήματα, υψηλό επίπεδο γνώσεων καταγράφηκε στο 15% του δείγματος, με τα υψηλότερα ποσοστά υψηλού επιπέδου γνώσεων να παρατηρούνται σε άτομα με καταγωγή από τα Βαλκάνια (19,3%) και τα χαμηλότερα σε άτομα με καταγωγή από την Ασία/Μέση Ανατολή (10,8%). Υψηλού κινδύνου συμπεριφορές καταγράφηκαν σε ποσοστό 3,9%, με τα άτομα από την Ανατολική Ευρώπη να παρουσιάζουν την υψηλότερη συχνότητα (15,4%, p<0,001). Το ιστορικό εξέτασης και το υψηλό επίπεδο γνώσεων βρέθηκε να σχετίζονται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με υψηλού σε σύγκριση με χαμηλού/μετρίου κινδύνου συμπεριφορές (OR=3,28, 95% CI: 0,99 έως 10,78 και OR=2,86, 95% CI: 1,17 έως 7,03 αντίστοιχα). Συμπεράσματα: Η συντριπτική πλειοψηφία των μεταναστών βιώνει συνθήκες ευαλωτότητας σε όλο το φάσμα των κοινωνικο-οικονομικών χαρακτηριστικών (χαμηλό εισόδημα, ανεργία, έλλειψη ασφάλισης, διατροφική ανασφάλεια). Οι ανάγκες υγείας διατρέχουν το σύνολο του μεταναστευτικού πληθυσμού και παραμένουν ανεκπλήρωτες για σημαντικό του τμήμα, ενώ τα πιο ευάλωτα άτομα (χρόνια νοσήματα, κακή/πολύ κακή υγεία, διατροφική ανασφάλεια) παρουσιάζουν την μεγαλύτερη δυσκολία. Οι οικονομικοί λόγοι είναι το πιο συχνό εμπόδιο για την κάλυψη των αναγκών υγείας ενώ η ανεργία και η μεγαλύτερη ηλικία αυξάνουν τον κίνδυνο ανεκπλήρωτων αναγκών υγείας. Τέλος ο επιπολασμός των μεταδοτικών νοσημάτων παρουσιάζει διακυμάνσεις ανάλογα με την γεωγραφική προέλευση των μεταναστών. Πολιτικές που θα διασφαλίζουν την απρόσκοπτη πρόσβαση των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας και προγράμματα ενημέρωσης για την πρόληψη μετάδοσης των HBV, HCV και HIV είναι απαραίτητες δράσεις δημόσιας υγείας για την διασφάλιση της κοινωνικής συνοχής και των δικαιωμάτων των μεταναστών.