Η αντιμετώπιση της πνευμονικής υπέρτασης σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου με τη χρήση εισπνευστικών και ενδοφλέβιων παραγόντων

Abstract

Pulmonary hypertension (PH) is a serious prognostic factor for increased morbidity and mortality in cardiac surgery patients, mainly due to its association with right heart failure. PH is defined as a pathological increase in mean pulmonary artery pressure and may arise through various pathophysiological mechanisms. The most common form of PH in cardiac surgery patients is that related to left heart disease, although the incidence of other types of PH is increasing, particularly due to population aging and multimorbidity. During cardiac surgical procedures, PH may worsen due to several factors such as the inflammatory response associated with cardiopulmonary bypass (CPB), ischemiareperfusion injury, and protamine administration, leading to right ventricular dysfunction. Perioperative right heart failure is associated with high mortality and prolonged hospitalization. Its management is a clinical challenge, as there are no clear treatment guidelines. The main goals are to reduce right ventricular afterload and enhance its contractility. Milrinone and levosimendan are two pharmacological agents used in the management of PH and right heart failure. Milrinone, a phosphodiesterase type 3 inhibitor, has inotropic and vasodilatory effects. However, intravenous administration of milrinone often causes hypotension. To avoid systemic arterial hypotension, inhaled administration of milrinone offers an alternative route of administration. Similarly, levosimendan is an inotropic agent that increases myocardial sensitivity to calcium and enhances myocardial contractility without increasing metabolic demand, while also exhibiting cardioprotective properties. The present study investigates the pharmacodynamic effects of levosimendan in patients with pre-existing PH undergoing cardiac surgery with the use of CPB. It is a randomized study comparing the intravenous administration of levosimendan with the inhaled administration of milrinone in cardiac surgery patients with pre-existing PH, aiming to prevent the worsening of PH development of right ventricular failure. The results of the study show that both drugs have a protective effect by reducing pulmonary artery pressure. However, intravenous administration of levosimendan at a dose of 6 mcg/kg, prior to CPB, results in stronger and longer-lasting pulmonary vasodilation compared to inhaled milrinone. Therefore, levosimendan may serve as a useful therapeutic tool in the perioperative management of PH, although further studies are required to fully evaluate its efficacy.

Η ΠΥ αποτελεί σοβαρό προγνωστικό παράγοντα για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς, κυρίως λόγω της σχέσης της με τη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η ΠΥ ορίζεται ως παθολογική αύξηση της μέσης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και μπορεί να προκύψει μέσω ποικίλων παθογενετικών μηχανισμών. Η πιο συχνή μορφή ΠΥ στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς είναι αυτή που σχετίζεται με αριστερά καρδιακά νοσήματα, όμως η εμφάνιση και άλλων τύπων ΠΥ αυξάνεται, ιδίως λόγω της γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης των συννοσηροτήτων στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς. Κατά τη διάρκεια των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, η ΠΥ μπορεί να επιδεινωθεί εξαιτίας διαφόρων παραγόντων, όπως η φλεγμονώδης αντίδραση που σχετίζεται με την ΕΣΚ, η βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης και η χορήγηση πρωταμίνης, οδηγώντας σε δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Η περιεγχειρητική δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια συνδέεται με υψηλή θνητότητα και παρατεταμένη νοσηλεία. Η διαχείρισή της αποτελεί κλινική πρόκληση, καθώς απουσιάζουν σαφείς θεραπευτικές οδηγίες. Κύριοι στόχοι είναι η μείωση του μεταφορτίου και η ενίσχυση της συσταλτικότητας της δεξιάς κοιλίας. Η μιλρινόνη και η λεβοσιμεντάνη είναι δύο φαρμακολογικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση της ΠΥ και της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Η μιλρινόνη, αναστολέας της PDE3, έχει ινότροπη και αγγειοδιασταλτική δράση. Η ενδοφλέβια χορήγησή της συχνά προκαλεί συστηματική αρτηριακή υπόταση. Προκειμένου να αποφευχθεί η συστηματική αρτηριακή υπόταση, η εισπνεόμενη χορήγηση της μιλρινόνης αποτελεί έναν εναλλακτικό τρόπο χρήσης του φαρμάκου. Αντίστοιχα, η λεβοσιμεντάνη αποτελεί έναν ινότροπο φαρμακολογικό παράγοντα, ο οποίος αυξάνει την ευαισθησία του μυοκαρδίου στο ασβέστιο και ενισχύει τη συσταλτικότητά του, χωρίς να αυξάνει τις μεταβολικές ανάγκες, ενώ εμφανίζει και καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες. Η παρούσα μελέτη εξετάζει τη φαρμακοδυναμική επίδραση της λεβοσιμεντάνης σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΠΥ, οι οποίοι υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με χρήση ΕΣΚ. Πρόκειται για τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει την ενδοφλέβια χορήγηση λεβοσιμεντάνης με την εισπνεόμενη χορήγηση μιλρινόνης σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με προϋπάρχουσα ΠΥ. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι και τα δύο φάρμακα έχουν προστατευτική δράση, μειώνοντας την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. Ωστόσο, η ενδοφλέβια χορήγηση λεβοσιμεντάνης σε δόση 6 mcg/kg, πριν από την ΕΣΚ, προκαλεί ισχυρότερη και μεγαλύτερης διάρκειας πνευμονική αγγειοδιαστολή σε σύγκριση με την εισπνεόμενη μιλρινόνη. Συνεπώς, η λεβοσιμεντάνη μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο θεραπευτικό εργαλείο στην περιεγχειρητική διαχείριση της ΠΥ στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς , αν και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την πλήρη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της.