Η προγνωστική αξία νεότερων υπερηχογραφικών δεικτών και βιοδεικτών σε ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Abstract

Background: Despite advances in percutaneous management of acute myocardial infarction (AMI), patients continue to face a high risk of adverse cardiovascular events. These patients present at different clinical stages of the disease, with variable extent of myocardial injury and systemic inflammation. As advanced stages of AMI are associated with poorer outcomes, early risk stratification using echocardiographic parameters and dynamic inflammatory indices may significantly improve prognostic assessment. Aim and Methods: The aim of this prospective study was to identify prognostic laboratory biomarkers and novel echocardiographic indices of left (LV) and right ventricular (RV) function, and to explore their incremental prognostic value beyond established parameters in patients with a first AMI. Echocardiographic assessment was performed within 24 hours after reperfusion. The dynamic inflammatory response was evaluated using the rate of C-reactive protein increase (CRPv = [2nd CRP – admission CRP]/time interval between measurements). The primary composite endpoint of cardiovascular mortality, nonfatal AMI, and hospitalization for heart failure was evaluated for CRPv and for LV Global Work Index (GWI), while in-hospital mortality was assessed for RV GLS and TAPSE/PASP. Results: 611 patients were enrolled, 604 of whom had CRPv measurements (mean age 62.0 ± 11.8 years, 78.9% male). CRPv was independently associated with the composite endpoint (aHR 1.226, 95% CI 1.102–1.364, p<0.001) and significantly improved the prognostic performance of the base model (p<0.001). The survival rate was significantly lower in patients with CRPv≥1.36 mg/L/h compared to those below this threshold (66.7% vs 85.5%, log-rank p<0.001).In a subgroup of 300 patients, RV GLS was the strongest RV echocardiographic parameter predicting in-hospital mortality (AUC 0.905, 95% CI 0.862–0.938). The addition of RV GLS to LVEF and the GRACE risk score resulted in a significant increase in χ² (χ² =39.171, p=0.006), highlighting its incremental prognostic value. The RV-PA uncoupling (TAPSE/PASP ≤ 0.49 mm/mmHg) was identified in 17.3% in a subgroup of 300 patients. Incorporating RV–PA uncoupling into a clinical model including GRACE risk score, NT-proBNP, LV and RV indices significantly improved the prediction of in-hospital mortality (χ²=101.74, p<0.001). In a subgroup of 415 STEMI patients, LV GWI (<863.27 mmHg%) independently predicted the composite endpoint (aHR 0.998, 95% CI 0.997–0.999, p=0.013), improving model discrimination (χ²=104.503, p=0.021). Patients with LV GWI<863.27 mmHg% had significantly lower survival rate compared to those above the threshold (χ²=62.602, log-rank p<0.001). Conclusion: CRPv, RV functional indices (RV GLS and TAPSE/PASP), and left ventricular myocardial work (LV GWI) were identified as strong and independent prognostic markers in patients with a first AMI. Beyond their prognostic value, the findings of this study underscore, for the first time, the importance of an integrated approach that combines inflammatory activity, myocardial deformation, and the important role of right ventricular function, thereby offering a more comprehensive understanding of the complex process of post-infarction remodeling. Incorporating these parameters into clinical risk models may significantly improve patient risk stratification and guide personalized strategies for secondary prevention, management and long-term follow-up.

Θεωρητικό υπόβαθρο: Παρά τις εξελίξεις στη διαδερμική αντιμετώπιση των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ), o κίνδυνος για καρδιαγγειακά συμβάντα παραμένει αυξημένος. Οι ασθενείς αυτοί προσέρχονται σε διαφορετικά κλινικά στάδια της νόσου και χαρακτηρίζονται από διαφορετική έκταση μυοκαρδιακής βλάβης και συστηματικής φλεγμονής. Με δεδομένο ότι προχωρημένα στάδια του ΟΕΜ σχετίζονται με δυσμενή πρόγνωση, η έγκαιρη διαστρωμάτωση των ασθενών μέσω υπερηχογραφικών παραμέτρων ή δυναμικών δεικτών φλεγμονής μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στην περαιτέρω διαστρωμάτωση των ασθενών αυτών. Σκοπός-Μεθοδολογία της μελέτης: Σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης ήταν η ανεύρεση προγνωστικών εργαστηριακών βιοδεικτών, νεότερων υπερηχογραφικών δεικτών εκτίμησης της λειτουργικότητας της αριστερής (LV) και δεξιάς κοιλίας (RV), καθώς και η διερεύνηση της επιπρόσθετης προγνωστικής αξίας τους πέραν των καθιερωμένων παραμέτρων σε ασθενείς με πρώτο ΟΕΜ. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε εντός 24 ωρών από την επαναιμάτωση. Η δυναμικότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης εκτιμήθηκε με τον ρυθμό αύξησης της CRP (CRPv=(2ndCRP-CRPadm)/χρονικό διάστημα μεταξύ των δύο τιμών). Η προγνωστική αξία της CRPv και του LV Global Work Index (GWI) εξετάστηκε ως προς το πρωτεύον σύνθετο καταληκτικό σημείο της καρδιαγγειακής θνητότητας, του μη θανατηφόρου ΟΕΜ και της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Για τους δείκτες RV GLS και TAPSE/PASP αξιολογήθηκε η ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Αποτελέσματα: Συμπεριλήφθησαν 611 ασθενείς, στους 604 εκ των οποίων αξιολογήθηκε η CRPv (μέση ηλικία 62,0±11,8 έτη, άνδρες 78,9%). Η CRPv συσχετίστηκε ανεξάρτητα με το σύνθετο καταληκτικό σημείο (aHR 1,226, 95% CI 1,102–1,364, p<0,001) και βελτίωσε σημαντικά την προγνωστική ικανότητα του βασικού μοντέλου (p<0,001). Οι ασθενείς με CRPv≥1,36 εμφάνισαν χειρότερη επιβίωση συγκριτικά με εκείνους με χαμηλότερες τιμές (66,7% έναντι 85,5%, log-rank p<0,001). Σε υποπληθυσμό 300 ασθενών, το RV GLS ήταν ο ισχυρότερος δείκτης της λειτουργικότητας της RV για την πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας (AUC 0,905, 95% CI 0,862–0,938), με σημαντική βελτίωση του προγνωστικού μοντέλου μετά την προσθήκη του στο LVEF και το GRACE score (χ²=39,171, p=0,006). Η αποσύζευξη RV–PA (TAPSE/PASP ≤0,49 mm/mmHg) αναδείχθηκε στο 17,3% των ασθενών και η ένταξή της στο βασικό μοντέλο βελτίωσε την προγνωστική ικανότητα της ενδονοσοκομειακής θνητότητας (χ²=101,74, p<0,001).Σε ανάλυση υποπληθυσμού 415 ασθενών με STEMI, το LV GWI (≤863,27 mmHg%) προέβλεψε ανεξάρτητα το σύνθετο καταληκτικό σημείο (aHR 0,998, 95% CI 0,997–0,999, p=0,013), ενισχύοντας τη διακριτική ικανότητα του μοντέλου (χ²=104,503 ,p=0,021). Οι ασθενείς με LV GWI≤863,27mmHg% είχαν χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης συγκριτικά με εκείνους με υψηλότερες τιμές (χ2=62,602, log-rank p<0,001). Συμπεράσματα: Η CRPv, οι δείκτες εκτίμησης της λειτουργικότητας της RV, (RV GLS, και TAPSE/PASP και το LV GWI, αποτελούν ισχυρούς, ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες σε ασθενείς με πρώτο ΟΕΜ. Πέρα από την προγνωστική τους αξία, τα ευρήματα της μελέτης αναδεικνύουν για πρώτη φορά τη σημασία μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης που συνδυάζει τη φλεγμονώδη δραστηριότητα, τη μυοκαρδιακή παραμόρφωση, αλλά και τον σημαντικό ρόλο της RV, αποτυπώνοντας με μεγαλύτερη ακρίβεια την πολυπλοκότητα της αναδιαμόρφωσης μετά από ΟΕΜ. Η ενσωμάτωσή τους σε κλινικά μοντέλα μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη διαστρωμάτωση κινδύνου και να καθοδηγήσει εξατομικευμένες στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης, αντιμετώπισης και παρακολούθησης.