Προσδιορισμός προγνωστικών παραγόντων και καθορισμός ενδοτύπων του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

Abstract

Introduction: Acute respiratory distress syndrome (ARDS), the most severe form of acute hypoxemic respiratory failure with considerable attributable mortality, is highly heterogeneous. We aimed to examine whether age and the need for prolonged mechanical ventilation are associated with heterogenous prognosis of ARDS. Methods: We used individual patient-level data of patients with ARDS from two independent cohorts. The first cohort consisted of patients enrolled in eight randomized controlled trials conducted by the ARDS Network and PETAL Network (secondary analyses). The second cohort included patients who were admitted to intensive care units in hospitals in Athens (including the “Evangelismos” Hospital), Crete, Larissa, Ioannina, and Thessaloniki with ARDS related to COVID-19. A subgroup of patients hospitalized at “Evangelismos” Hospital were used for the sub-study on biomarkers (endotypes). Results: With regard to age, our findings suggest that the effect of driving pressure on mortality of patients with ARDS may be age-dependent, and that although driving pressure is associated with mortality across all age groups, very old patients may be more vulnerable to high driving pressure. Additionally, among very old patients, elevated plasma levels of KRT-19 may be associated with worse outcomes, including mortality. Then, with respect to prolonged mechanical ventilation, our results indicate that the predictive value of driving pressure for mortality may be diminished with longer duration of ARDS, while the association between ventilatory ratio and mortality persists in patients with ARDS requiring prolonged mechanical ventilation. Additionally, we found that among patients requiring prolonged controlled mechanical ventilation, a dissociation between oxygenation and compliance characterized by mild-moderate hypoxemia but low compliance becomes increasingly prevalent. Conclusion: The results of our studies have enriched the understanding of age and prolonged mechanical ventilation as factors of heterogeneity in ARDS. These findings may support physicians in the optimal management of patients with ARDS in their everyday practice. They may also be useful to ARDS clinical trialists in designing future trials and in accurately interpreting their results.

Εισαγωγή: Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), η πιο σοβαρή μορφή οξείας υποξυγοναιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας με υψηλή αποδοτέα θνητότητα, χαρακτηρίζεται από σημαντική ετερογένεια. Ο στόχος μας ήταν να διερευνήσουμε αν η ηλικία και η ανάγκη για παρατεταμένο μηχανικό αερισμό συμβάλλουν στην ετερογένεια του ARDS. Μέθοδοι: Χρησιμοποιήσαμε δεδομένα ασθενών με ARDS από δύο ανεξάρτητες κοορτές. Η πρώτη κοορτή περιλάμβανε ασθενείς που συμμετείχαν σε οχτώ τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες των ARDS και PETAL Networks (δευτερογενείς αναλύσεις). Η δεύτερη κοορτή περιλάμβανε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε μονάδες εντατικής θεραπείας σε Νοσοκομεία της Αθήνας (συμπεριλαμβανομένου του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός»), της Κρήτης, της Λάρισας, των Ιωαννίνων και της Θεσσαλονίκης με ARDS που σχετιζόταν με COVID-19. Επιπλέον, σε μια υπο-ομάδα ασθενών που νοσηλεύτηκαν στο Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» έγινε η μελέτη βιοδεικτών (ενδότυποι). Αποτελέσματα: Αναφορικά με την ηλικία, τα ευρήματά μας υποδηλώνουν ότι η επίδραση της οδηγού πίεσης στη θνητότητα των ασθενών με ARDS ενδέχεται να εξαρτάται από την ηλικία και ότι, παρότι η οδηγός πίεση σχετίζεται με τη θνητότητα σε όλες τις ηλικίες, οι ηλικιωμένοι ασθενείς φαίνεται να είναι πιο ευάλωτοι σε υψηλή οδηγό πίεση. Επίσης, σε ηλικιωμένους ασθενείς, τα υψηλά επίπεδα KRT-19 στο πλάσμα φαίνεται να σχετίζονται με χειρότερη έκβαση, συμπεριλαμβανομένης της θνητότητας. Σχετικά με τον παρατεταμένο μηχανικό αερισμό, τα αποτελέσματά μας υποδεικνύουν ότι η προγνωστική αξία της οδηγού πίεσης για τη θνητότητα μπορεί να μειώνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια του ARDS, ενώ η συσχέτιση του ventilatory ratio με τη θνητότητα παραμένει στους ασθενείς που χρήζουν παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Επιπλέον, διαπιστώσαμε ότι μεταξύ των ασθενών που απαιτούν παρατεταμένο μηχανικό αερισμό, αυξάνεται το ποσοστό των ασθενών που παρουσιάζει ήπια έως μέτρια υποξυγοναιμία με χαμηλή ενδοτικότητα. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα των μελετών μας εμβαθύναν στην κατανόηση της ηλικίας και του παρατεταμένου μηχανικού αερισμού ως παραγόντων ετερογένειας του ARDS. Τα ευρήματα αυτά μπορούν να ενισχύσουν τους κλινικούς ιατρούς στη βέλτιστη διαχείριση των ασθενών με ARDS, ενώ ταυτόχρονα να φανούν χρήσιμα στους ερευνητές για τον σχεδιασμό μελλοντικών κλινικών μελετών και την ορθή ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους.