Είναι δυνατή η εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού των Μονάδων Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) στον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο της θέσης του τραχειοσωλήνα (ΕΤΣ) στα νεογνά που υποβάλλονται σε μηχανική υποστήριξη;

Abstract

Introduction: Mechanical tracheal intubation is a common and often lifesaving intervention in Neonatal Intensive Care Units (NICUs), particularly for managing conditions that lead to respiratory failure. Among these, neonatal respiratory distress syndrome (RDS) is the most prevalent in preterm infants. The gold standard for confirming the position of the endotracheal tube (ETΤ) remains chest radiography. However, X-ray imaging is associated with several limitations, including radiation exposure and time delays, especially in urgent clinical settings where immediate confirmation of tube placement is crucial. Recent studies suggest that ultrasound (US) may offer a safe, rapid, and non-invasive alternative, allowing for real-time visualization of ETΤ placement without the drawbacks of radiation or special maneuvers. Purpose: This prospective observational study aimed to evaluate the feasibility of training the NICU nursing staff to assess the position of the endotracheal tube in neonates using ultrasonography and anatomical surface landmarks. The ultimate goal was to reduce the response time to incorrect intubation or ETΤ misplacement. Specifically, the study sought to address the following research questions: A. Is ultrasound a reliable method for assessing ETΤ position? B. Are the anatomical landmarks consistently identifiable and reproducible across different operators? C. How does the reliability of ultrasound compare to that of chest X-ray? D. Is there a significant time difference between radiography and ultrasound in confirming ETΤ position? E. Is brief training sufficient for NICU nurses to competently perform ETΤ assessment via ultrasound? F. If validated, can ETΤ assessment by trained nurses be considered dependable in clinical practice? Methods: Study Design. A prospective, educational interventional study was conducted in two phases—educational (theoretical and practical) and clinical implementation, focusing on training nurses to perform and interpret mediastinal ultrasonography in neonates. Setting and Duration. The study was carried out in the NICU of the University Hospital of Alexandroupolis from December 2020 to September 2022. Sample. Phase 1 included 50 neonates meeting eligibility criteria for mediastinal ultrasound imaging. Phase 2 included 67 intubated neonates, suitable for ETT position assessment, divided into three groups. Educational Intervention. Phase 1: Training (3 months)• Month 1 (Theoretical): Review of literature and introduction to ultrasound principles, equipment, and clinical application by nurses.• Months 2–3 (Practical): Supervised hands-on training in identifying five key thoracic structures: aortic arch, right pulmonary artery, esophagus, trachea, and lung sliding sign. Training was guided by a pediatric radiologist. Phase 2: Clinical Implementation (1.5 years)• The trained nurse independently performed ETT assessments via ultrasound in intubated neonates.• Over 100 independent examinations were completed, with image evaluation performed by a pediatric radiologist to assess anatomical identification accuracy. Equipment. Ultrasound assessments were conducted using a GE Vivid T8 machine equipped with an 8–18 MHz linear “hockey stick” transducer (L8-18i-D), designed for neonatal imaging. Ethics. The study was approved by the Ethics Committee of the University General Hospital of Alexandroupolis (Approval No. 40491/16-11-2020). Informed consent was obtained, data anonymity was ensured, and no changes were made to standard patient care. Results: Phase 1: Training Efficacy. Significant improvements were observed in the nurse’s ability to identify anatomical structures using ultrasound: Aortic arch: 48% → 88% (p = 0.006) Pulmonary artery: 52% → 80% (p = 0.078) Esophagus: 20% → 88% (p < 0.001) Tracheal air: 32% → 96% (p < 0.001) Phase 2: Clinical Observations. A positive correlation was found between neonate weight/age and ETΤ distance from the pulmonary artery. A significant reduction in average ultrasound examination time was noted (6.0 min → 5.1 min, p < 0.001). Chest X-ray ETΤ distance was inversely correlated with the aortic measurement via ultrasound (r = -0.299, p = 0.014), and positively with the pulmonary artery distance (r = 0.563, p < 0.001). Female neonates demonstrated a slightly greater average distance between ETΤ and pulmonary artery. Conclusions: This study demonstrates that NICU nurses, even without prior ultrasound experience, can be effectively trained to use ultrasonography for confirming ETΤ placement in neonates. The technique proved to be faster than chest radiography, and the anatomical distances measured with ultrasound corresponded reliably to radiographic findings. Training nurses in bedside ultrasound may enhance emergency response efficiency and reduce reliance on radiographic confirmation. These findings support the integration of point-of-care ultrasound (POCUS) into NICU protocols, promoting interprofessional collaboration and improving the quality of care for critically ill neonates.

Εισαγωγή: H μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μέσω διασωλήνωσης της τραχείας είναι συνήθης πρακτική σε Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) για την αντιμετώπιση πολλών σοβαρών καταστάσεων που προκαλούν αναπνευστική ανεπάρκεια, με συχνότερη στα πρόωρα νεογνά το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ) από ανεπάρκεια επιφανειοδραστικού παράγοντα (ΕΠ). Το χρυσό πρότυπο για την επιβεβαίωση της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα (ETΣ) είναι η ακτινογραφία θώρακα (α/α). Ωστόσο, η α/α έχει το μειονέκτημα της έκθεσης σε ακτινοβολία, και της χρονικής καθυστέρησης από τη λήψη της ως την επιβεβαίωση της θέσης του ΕΤΣ. Επιπλέον, μπορεί να μην είναι εφικτή όταν η διασωλήνωση είναι επείγουσα. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες το υπερηχοτομογράφημα (US) φαίνεται ότι αποτελεί μια ασφαλή και εφικτή μέθοδο για τον προσδιορισμό της θέσης του άκρου του ΕΤΣ στα νεογνά, χωρίς να εκθέτει το βρέφος σε ακτινοβολία ή να απαιτούνται ειδικοί χειρισμοί. Σκοπός: Στην παρούσα προοπτική μελέτη παρατήρησης, διερευνάται η δυνατότητα εκπαίδευσης του νοσηλευτικού προσωπικού στις ΜΕΝΝ ώστε να ελέγχει τη θέση του άκρου του ΕΤΣ στα διασωληνωμένα νεογνά με τη χρήση υπερήχου και απλών οδηγών σημείων, ώστε να μειωθεί ο χρόνος αναμονής της διαπίστωσης μιας μη ικανοποιητικής διασωλήνωσης ή μιας μετακίνησης του ΕΤΣ. Στο τέλος της μελέτης είναι σε θέση να απαντηθούν τα εξής ερευνητικά ερωτήματα: A. Eίναι αξιόπιστη η διερεύνηση της θέσης του ΕΤΣ με US; Β. Είναι τα οδηγά σημεία εύκολα αναγνωρίσιμα, σταθερά σε κάθε έλεγχο και από κάθε «χειριστή» ώστε να είναι αξιόπιστες οι μετρήσεις; Γ. Είναι αξιόπιστες οι μετρήσεις συγκρινόμενες με την απλή α/α θώρακα που αποτελεί το χρυσό πρότυπο για τον έλεγχο της σωστής θέσης του ΕΤΣ; Δ. Υπάρχει χρονική διαφορά προσδιορισμού της θέσης του ΕΤΣ και αν ναι ποια μεταξύ των δυο μεθόδων (α/α-US); Ε. Είναι ευχερής και ικανοποιητική μια σύντομη εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού των ΜΕΝΝ στον έλεγχο της θέσης του ΕΤΣ με US; ΣΤ. Αν όλα αυτά ισχύουν, είναι αξιόπιστες οι μετρήσεις για τον προσδιορισμό της θέσης του ΕΤΣ από το νοσηλευτικό προσωπικό; Μεθοδολογία: Σχεδιασμός της Μελέτης. Η μελέτη ακολούθησε πειραματικό σχέδιο εκπαιδευτικής παρέμβασης σε δύο διακριτά στάδια (θεωρητικό και πρακτικό), με στόχο την εκπαίδευση και αξιολόγηση νοσηλεύτριας στην εφαρμογή US στο νεογνικό πληθυσμό. Τόπος και Χρόνος Διεξαγωγής. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, από τον Δεκέμβριο του 2020 έως τον Σεπτέμβριο του 2022. Δείγμα. Το συνολικό δείγμα της μελέτης στο πρώτο στάδιο αποτέλεσαν 50 νεογνά που πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής για US απεικόνιση του μεσοθωρακίου. Στο δεύτερο στάδιο συμμετείχαν 67 διασωληνωμένα νεογνά, τα οποία κρίθηκαν κατάλληλα για US αξιολόγηση της θέσης του άκρου του ΕΤΣ και χωρισμένα σε τρεις ομάδες. Εκπαιδευτική Διαδικασία. Στάδιο 1: Θεωρητική και Πρακτική Εκπαίδευση (3 μήνες) • Θεωρητικό μέρος (1ος μήνας): Περιλάμβανε βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τον US εξοπλισμό, τις βασικές αρχές λειτουργίας και την εφαρμογή της τεχνικής από επαγγελματίες νοσηλευτές. • Πρακτικό μέρος (2ος και 3ος μήνας): Περιλάμβανε καθοδηγούμενη εκπαίδευση στην αναγνώριση πέντε θωρακικών δομών (αορτικό τόξο, δεξιά πνευμονική αρτηρία, οισοφάγος, τραχεία, σημείο ολίσθησης πνεύμονα). Η εκπαίδευση πραγματοποιήθηκε υπό την επίβλεψη παιδοακτινολόγου. Στάδιο 2: Κλινική Εφαρμογή και Αξιολόγηση (περίπου 1,5 έτος) • Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η νοσηλεύτρια εφάρμοσε αυτόνομα US για τον εντοπισμό του άκρου του ΕΤΣ σε διασωληνωμένα νεογνά. • Πραγματοποιήθηκαν τουλάχιστον 100 ανεξάρτητες εξετάσεις, με σταδιακή μετάβαση από εποπτευόμενη σε αυτόνομη εκτέλεση. Οι εικόνες αξιολογήθηκαν από παιδοακτινολόγο ως προς την ακρίβεια αναγνώρισης. Εξοπλισμός. Η εκπαίδευση και συλλογή δεδομένων πραγματοποιήθηκαν με χρήση του υπερηχοτομογράφου GE Vivid T8, με γραμμικό μορφομετατροπέα 8–18 MHz, αποτύπωμα 25 mm, και «hockey stick» κεφαλή L8-18i-D, κατάλληλη για νεογνικά ανατομικά πεδία. Ηθικές και Δεοντολογικές Διαστάσεις. Η μελέτη έλαβε έγκριση από την Επιτροπή Δεοντολογίας του ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης (αρ. πρωτ. 40491/16-11-2020). Έγινε σεβαστή η ανωνυμία και η εμπιστευτικότητα των δεδομένων, και δεν παρενέβη καμία πρακτική που να διαφοροποιεί την παρεχόμενη φροντίδα στα νεογνά. Αποτελέσματα: Κατά την πρώτη εκπαιδευτική περίοδο, καταγράφηκε σημαντική βελτίωση στην ακρίβεια αναγνώρισης ανατομικών δομών με US από νοσηλεύτρια σε νεογνά. Συγκεκριμένα, η αναγνώριση του αορτικού τόξου αυξήθηκε από 48% σε 88% (p = 0,006), της πνευμονικής αρτηρίας από 52% σε 80% (p = 0,078), του οισοφάγου από 20% σε 88% (p < 0,001) και του αέρα της τραχείας από 32% σε 96% (p < 0,001) μεταξύ πρώτου και δεύτερου μήνα πρακτικής. Στη δεύτερη εκπαιδευτική περίοδο, εξετάστηκαν παράγοντες που επηρεάζουν την απόσταση του ΕΤΣ από ανατομικές δομές. Διαπιστώθηκε θετική συσχέτιση του βάρους και της ηλικίας των νεογνών με την απόσταση του ΕΤΣ από την πνευμονική αρτηρία στο US. Παρατηρήθηκε επίσης στατιστικά σημαντική μείωση του χρόνου εκτέλεσης του US μετά την εκπαίδευση (από 6 λεπτά σε 5,1 λεπτά, p < 0,001). Η απόσταση στην α/α θώρακος σχετίστηκε αρνητικά με την απόσταση στο US από την αορτή (r = -0,299, p = 0,014) και θετικά με την πνευμονική αρτηρία (r = 0,563, p < 0,001). Το φύλο αναδείχθηκε οριακά σημαντικός παράγοντας για την απόσταση του ΕΤΣ από την πνευμονική αρτηρία, με τα θήλεα να εμφανίζουν μεγαλύτερη απόσταση. Συμπεράσματα: Αυτή η μελέτη έδειξε ότι μια νοσηλεύτρια ΜΕΝΝ, ακόμη και χωρίς προηγούμενη εμπειρία στο US μπορεί να αναγνωρίσει με ακρίβεια τη σωστή τοποθέτηση ΕΤΣ σε νεογνά κατά τη διάρκεια επειγόντων περιστατικών μετά από σύντομη εκπαίδευση στον US. Το US επέτρεψε την ταχύτερη ανίχνευση του άκρου του ΕΤΣ. Με βάση τα δεδομένα της παρούσας μελέτης, είναι εφικτή η εκπαίδευση νοσηλευτών στη χρήση βασικού US για την αναγνώριση των φυσιολογικών δομών του μεσοθωρακίου, καθώς και παθολογικές ή μη ικανοποιητικές αποκλίσεις από αυτές όπως πχ η μη ικανοποιητική θέση του ΕΤΣ. Η συνεργασία μεταξύ νοσηλευτών των ΜΕΝΝ και διεπιστημονικών ομάδων, όπως ακτινολόγων, νεογνολόγων και παιδοχειρουργών, είναι ζωτικής σημασίας καθώς τα νεογνά υψηλού κινδύνου μπορούν να επωφεληθούν από τέτοιες βελτιώσεις στη παρεχόμενη ποιότητα φροντίδας.