Διερεύνηση της σχέσης παραγόντων κοινωνικής υποστήριξης και ποιότητας ζωής με την πορεία της νόσου και τον τύπο νοσηλείας σε ασθενείς με ψυχικές διαταραχές

Abstract

AIM This study investigates the relationships between perceived social support (SS), quality of life (QoL), illness course, and type of hospitalization among inpatients diagnosed with severe mental illness (SMI). It examines dimensions of social network and satisfaction with SS, as well as subjectively- assessed QoL, comparing across diagnostic groups and admission types (voluntary vs. involuntary). Predictors influencing these dimensions are analyzed, along with their association with disease trajectory and readmission. The study also contrasts social and clinical parameters between involuntary and voluntary admissions and examines participants’ readmission rates, aiming to inform interventions that reduce involuntary admissions and re-admissions. METHODS AND MATERIAL This cross-sectional study was conducted at the Adult Psychiatric Department of the University Hospital of Larissa, Larissa, Greece. A total of 280 consecutive inpatients (both voluntary and involuntary) were assessed between March 2021 and October 2023. Data collection involved standardized questionnaires during interviews: the short-form Social Support Questionnaire (SSQ-6) and the WHOQOL-BREF, demographic, social and clinical data questionnaires, and clinical records. RESULTS Participants’ diagnoses comprised: schizophrenia-spectrum disorders (50%), affective disorders (33.6%), substance-related and addictive disorders (9.64%), personality disorders (4.29%), and anxiety disorders (2.5%). The majority reported low SS in terms of network size (56.07%) and satisfaction (52.14%). Disease duration and prior hospitalizations showed a statistically significant negative correlation with both SS dimensions. Independent risk factors for smaller social networks included older age (β = –0.14, p < 0.001), homelessness (β = –5.45, p = 0.013), unemployment (β = –2.40, p = 0.030), retirement (β = –2.95, p = 0.013), and comorbid substance use (β = –1.88, p = 0.082), while number of cohabitants (β = 0.39, p = 0.035) and an affective disorder diagnosis (β = 2.17, p = 0.020) were protective. Risk factors for lower satisfaction with SS were homelessness (β = –8.15, p = 0.008), retirement (β = –3.65, p = 0.011), and longer illness duration (β = –4.45, p = 0.059), whereas medication adherence (β = 2.06, p = 0.050) and number of cohabitants (β = 0.67, p = 0.060) were protective. Patients with schizophrenia-spectrum disorders exhibited significantly lower network-[15]derived SS and satisfaction compared to other diagnostic groups. Family emerged as the primary source of SS. Across the sample, social network size was marginally negatively associated with involuntary admission (OR = 0.97, p = 0.074). Low SS (both quantitative and qualitative dimensions) was significantly linked to higher likelihood of psychiatric readmission during the 32-month study period. Social network emerged as an independent predictive factor (risk factor) for physical, psychological, environmental health, and overall QoL. Perceived SS (quality) showed a protective effect for physical, psychological, and environmental health domains and overall QoL. Among schizophrenia-spectrum patients, SS dimensions were the only significant independent predictors of overall QoL. Overall QoL was moderate to low, with differences across diagnostic categories. Patients with Schizophrenia-spectrum disorder scored lowest on overall QoL, especially in social relations domain and psychological health. The social relationships domain of the WHOQOL-BREF was lowest across all diagnoses. Admission type—but not diagnosis—showed significant differences in QoL. Female patients reported significantly poorer physical (β = –0.90, p = 0.019), psychological (β = –1.02, p = 0.020), and overall QoL (β = –1.09, p = 0.035) compared to males. Age correlated significantly with environmental health (β = –0.03, p = 0.016) and overall QoL (β = –0.05, p = 0.014). Homelessness was associated with poorer social (β = –2.42, p = 0.040) and environmental (β = –2.16, p = 0.020) QoL. Urban residence (β = 1.09, p = 0.041) and retirement (β = –1.48, p = 0.031) were also significant factors. Satisfaction with SS correlated positively with social relationships (β = 0.06, p = 0.022), while social network size had a marginal effect (β = 0.05, p = 0.080). Outpatient psychiatric care was negatively correlated with psychological health (β = –0.94, p = 0.032). Multivariate regression showed that gender, marital status, age, employment, number of cohabitants, housing type, and SS were all significantly associated with overall and domain-specific QoL. There were significant differences between voluntary and involuntary patients with respect to physical, psychological, and overall QoL domains. The QoL of patients with SMI did not depend directly on illness duration but was influenced by social integration, support, and sociodemographic factors. Prior hospitalizations were negatively associated with the social relationships domain (total sample and affective disorder subgroup). Medication adherence was negatively associated with several QoL domains in schizophrenia-spectrum patients. Outpatient psychiatric care was linked to lower self-reported psychological health (β = –0.94, p = 0.032).[16]The study's findings support existing evidence regarding the role of sociodemographic, clinical, and contextual variables (SS and QoL) in the involuntary admission of individuals with major psychiatric disorders. Univariate analysis confirmed statistically significant negative associations with female gender [OR = 0.48, 95% CI [0.29–0.80], p = 0.005), marriage (OR = 0.33 [0.18–0.61], p < 0.001), having medical insurance [OR =0,44 (0.25-0.75), p=0.003)], affective disorder diagnosis (OR = 0.29 [0.10–0.73], p = 0.013), anxiety disorder diagnosis [OR = 0.11 (0.01–0.67), p = 0.023], outpatient psychiatric follow-up [OR = 0.41 (0.23–0.69), p = 0.001], and comorbid substance use [OR = 0.25 (0.15–0.41), p < 0.001]. SS quantity (network) was marginally associated with lower likelihood of involuntary admission [OR = 0.97 (0.94–1.00), p = 0.074]. There were marginal negative associations with di-vorced/widowed status [OR = 0.54 (0.29–1.03), p = 0.058], versus single status. Significant positive associations included being in a “hosted” housing situation [OR = 4.13(1.37–17.87), p = 0.025], medication non-adherence [OR = 4.02 (2.41–6.78), p < 0.001], and comorbid substance use [OR = 4.06 (2.05–8.85), p < 0.001]. There were marginally positive associations with illness duration of 10–19 years [OR = 2.81 (0.96–8.42), p = 0.059] and 20–29 years [OR = 2.57 (0.87–7.77), p = 0.087] relative to illness <1 year, and 1–3 prior hospitalizations [OR = 1.84 (1.00–3.40), p = 0.051]. Long-term illness may increase the likelihood of involuntary admission with a marginally statistically significant effect. Multivariate analysis identified protective factors: affective disorder diagnosis [OR = 0.37 (0.18–0.72), p = 0.004], anxiety disorder diagnosis [OR = 0.11 (0.01–0.69), p = 0.025] versus schizophrenia, and medication adherence [OR = 0.24 (0.13–0.44), p < 0.001]. Patients with medical insurance showed marginally lower likelihood of involuntary admission [OR = 0.51 (0.25–1.00), p = 0.052], highlighting how access to psychiatric services (public and private) can mitigate in-voluntary admission. Unemployment and homelessness surfaced as significant risk factors, underscoring the need for targeted interventions. Social support networks played a complex role in affective disorder patients. Consistent with other studies, medication adherence emerged as an independent protective factor against involuntary admission for the total sample and the schizophrenia subgroup.[17] CONCLUSIONS This study confirms existing empirical evidence on the profound impact of inadequate SS on QoL and health outcomes related to involuntary hospitalization and readmission among patients with SMI. Low SS among inpatients with SMI demands targeted intervention and should inform the planning of future mental health service development. SS is a pivotal determinant of QoL and treatment trajectory and should be systematically assessed and integrated into therapeutic strategies for SMI. Involuntary admissions predominate in inpatient care at the tertiary Adult Psychiatric Department of the University Hospital of Larissa. In summary, the study provides a nuanced perspective on factors influencing involuntary psychiatric admissions, reinforcing current findings on sociodemographic, clinical, and contextual variables (SS and QoL). The results underline the need for strengthened system responses in managing severe mental illness and the creation of community-based services to enhance psychiatric follow-up, care continuity, well-being, and integrated SS in order to reduce re-lapse rates.

Σκοπός Η μελέτη εστιάζει στη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ παραγόντων αντιλαμβανόμενης κοι-νωνικής υποστήριξης (Κ.Υ), Ποιότητας ζωής (Π.Ζ), πορείας νόσου και τύπου νοσηλείας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με μείζονα ψυχική διαταραχή (ΜΨΔ). Εξετάζονται οι διαστάσεις του κοινωνικού δικτύου και της ικανοποίησης από την Κ.Υ και η υποκειμενικά εκτιμώμενη Π.Ζ, ανά διάγνωση και τύπο νοσηλείας (ακούσια/εκούσια), οι προγνωστικοί παράγοντες που τις επηρεάζουν και η συσχέτισή τους με την πορεία της νόσου και την υποτροπή. Παράλληλα, μελετώνται οι διαφορές στις κοινωνικές και κλινικές παραμέτρους μεταξύ ακούσιας και εκούσιας νοσηλείας και οι επανεισαγωγές των συμμετεχόντων, ώστε να ενισχυθούν οι παρεμβάσεις για τη μείωση των ακούσιων εισαγωγών και επανεισαγωγών. Μεθοδολογία – Υλικό Η έρευνα ήταν διατομεακή και πραγματοποιήθηκε στο Ψυχιατρικό Τμήμα Ενηλίκων του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Συμμετείχαν 280 διαδοχικά νοσηλευόμενοι (ακούσια και εκούσια) ασθενείς, οι οποίοι αξιολογήθηκαν από Μάρτιο 2021 έως Οκτώβριο 2023. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν μέσω σταθμισμένων ερωτηματολογίων για την Κοινωνική Υποστήριξη (short form Social Support Questionnaire SSQ-6) και την Ποιότητα Ζωής (WHOQOL-BREF) κατά τη διάρκεια συνέντευξης, τη συμπλήρωση ερωτηματολογίου για τα δημογραφικά, κοινωνικά και κλινικά χαρακτηριστικά και βάσει πληροφοριών που συλλέχθηκαν από τους ιατρικούς φακέλους. Αποτελέσματα Οι διαγνώσεις των συμμετεχόντων περιλάμβαναν: διαταραχές σχιζοφρενικού φάσματος (50%), συναισθηματικές διαταραχές (33,6%), ψυχικές διαταραχές και διαταραχές συμπεριφοράς λόγω χρήσης ψυχοδραστικών ουσιών (9,64 %), διαταραχές προσωπικότητας (4,29%) και αγχώδεις διαταραχές (2.5%). Η πλειονότητα των συμμετεχόντων δήλωσε χαμηλή Κ.Υ σε επίπεδο δικτύου (56,07 %) και ικανοποίησης (52,14%). Η διάρκεια της νόσου και ο προη-γούμενος αριθμός νοσηλειών προέκυψαν στατιστικά σημαντικά αρνητικά σχετιζόμενοι και με τις δύο διαστάσεις της Κ.Υ, στο σύνολο των συμμετεχόντων. Η μεγαλύτερη ηλικία (-0.14, p<0,001), η έλλειψη στέγης (-5.45 p=0.013), η ανεργία (-2.40. p=0.030), η συνταξιοδότηση (-2.95, p=0.013) και η συννοσηρότητα-ουσιών (-1.88, p=0.082) ήταν ανεξάρτητοι παράγο-ντες κινδύνου για το διάσταση του κοινωνικού δικτύου, ενώ ο αριθμός συνοικούντων (0.39, p=0.035) και η διάγνωση συναισθηματικής διαταραχής (2.17, p=0.020) ήταν προστατευτικοί παράγοντες. Για την διάσταση της αντιλαμβανόμενης ικανοποίησης από την Κ.Υ, προέκυψε ότι η έλλειψη στέγης (-8.15, p=0.008), η συνταξιοδότηση (-3.65, p=0.011) και η μεγάλης διάρκεια ασθένεια (-4.45, p=0.059) ήταν παράγοντες κινδύνου, ενώ η φαρμακευτική συμ-μόρφωση (2.06, p=0.050) και ο αριθμός των συνοικούντων (0.67 p=0.060) ήταν προστατευτικοί παράγοντες. Η ομάδα των ασθενών με διάγνωση στο σχιζοφρενικό φάσμα παρουσίασε στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα δικτύου Κ.Υ και χαμηλότερη ικανοποίηση σε σχέση με τις υπόλοιπες διαγνωστικές κατηγορίες. Η οικογένεια προέκυψε ως η πολυπληθέστερη ομάδα παρόχου Κ.Υ. Από τα αποτελέσματα της μελέτης προέκυψε ότι στο σύνολο του δείγματος η διάσταση του κοινωνικού δικτύου σχετίστηκε (0.97, p=0.074) οριακά μη στατιστικά σημαντικά (αρνητικά) με τον ακούσιο τύπο νοσηλείας. Η χαμηλή Κ.Υ (ποσοτική και ποιοτική διάσταση) συνδέθηκε σημαντικά με αυξημένη πιθανότητα επανεισαγωγής για ψυχιατρική φροντίδα στο χρονικό διάστημα της μελέτης (32 μήνες). Το δίκτυο της Κ.Υ προέκυψε ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας (κινδύνου) για τη διάσταση της σωματικής υγείας, τη ψυχολογική υγεία, την περιβαλλοντική υγεία και τη συνολική Π.Ζ στο σύνολο των ασθενών της μελέτης. Ο προστατευτικός ρόλος της αντιλαμβανόμενης κοινωνικής υποστήριξης (ποιοτική διάσταση) στην Π.Ζ των ερωτηθέντων μας ήταν εμφανής στον τομέα της σωματικής, ψυχολογικής, περιβαλλοντικής υγείας και συνολικής Π.Ζ. Στην υποομάδα των ατόμων με διάγνωση σχιζοφρενικού φάσματος μόνο οι διαστάσεις της Κοινωνικής υποστήριξης αναδείχθηκαν ως στατιστικά σημαντικοί ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της συνολικής Π.Ζ. Η συνολική ποιότητα ζωής (Π.Ζ) των ασθενών ήταν μέτρια προς χαμηλή, με σημαντικές δι-αφοροποιήσεις ανά διαγνωστική κατηγορία. Οι ασθενείς με διάγνωση στο σχιζοφρενικό φάσμα παρουσίασαν τη χαμηλότερη βαθμολόγηση στη συνολική Π.Ζ, ιδιαίτερα στις διαστάσεις των κοινωνικών σχέσεων και της ψυχολογικής υγείας. Ο τομέας κοινωνικών σχέσεων της κλίμακας WHOQOL-BREF έλαβε τη χαμηλότερη βαθμολογία σε όλες τις διαγνώσεις. Σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην ποιότητα ζωής με βάση τον τύπο εισαγωγής, και όχι τη διάγνωση. Οι γυναίκες ανέφεραν στατιστικά σημαντικά χειρότερη σωματική (-0.90, p=0.019), ψυχολογική (-1.02, p=0.020) και συνολική Π.Ζ (-1.09, p=0.035) σε σύ-γκριση με τους άνδρες. Η ηλικία συσχετίστηκε σημαντικά με το περιβάλλον (-0.03, p=0.016) και τη συνολική Π.Ζ (-0.05, p=0.014). Η έλλειψη στέγης συνδέθηκε με φτωχότερη Π.Ζ στον κοινωνικό (-2.42, p=0.040) και περιβαλλοντικό τομέα (-2.16, p=0.020). Η αστικότητα του τόπου διαμονής (1.09, p=0.041) και η συνταξιοδότηση (-1.48, p=0.031) ήταν επίσης στατι-στικά σημαντικοί παράγοντες για την ολική Π.Ζ. Η ικανοποίηση από την Κ.Υ είχε σημαντική θετική συσχέτιση με τη διάσταση των κοινωνικών σχέσεων (0.06, p=0.022), ενώ το δίκτυο υποστήριξης είχε οριακή επίδραση (0.05, p=0.080). Η εξωτερική ψυχιατρική παρακολούθηση συσχετίστηκε σημαντικά αρνητικά με τη διάσταση της ψυχολογικής υγείας της Π.Ζ (-0.94, p=0.032). Πολλαπλές αναλύσεις παλινδρόμησης έδειξαν ότι το φύλο, η οικογενειακή κατάσταση, η ηλικία, η εργασιακή κατάσταση, ο αριθμός των συνοικούντων, ο τύπος κατοικίας και η ΚΥ συσχετίστηκαν σημαντικά με την συνολική και τις επιμέρους διαστάσεις της Π.Ζ. Προέκυψαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ακουσίως και εκουσίως νοσηλευόμενων ως προς τις διαστάσεις της σωματικής, ψυχολογικής υγείας και συνολικής Π.Ζ. Η Π.Ζ. των ατόμων με ΜΨΔ σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης δεν επηρεάζεται άμεσα από τη διάρκεια της νόσου αλλά εξαρτάται από την κοινωνική ένταξη, την υποστήριξη και την επίδραση κοινωνικοδημογραφικών παραγόντων. Ο προηγούμενος αριθμός νοσηλειών σχετίστηκε στατιστικά σημαντικά (αρνητικά) με τον τομέα των κοινωνικών σχέσεων της Π.Ζ, στο σύνολο των ασθενών και στην υποομάδα των ατόμων με συναισθηματική διαταραχή. Η ύπαρξη φαρμακευτικής συμμόρφωσης σχετίστηκε στατιστικά σημαντικά αρνητικά με τους επιμέρους τομείς της σωματικής και ψυχολογικής υγείας της Π.Ζ για τα άτομα με διάγνωση στο σχιζοφρενικό φάσμα. Η εξωτερική ψυχιατρική παρακολούθηση συσχετίστηκε με χαμηλότερη αυτοαναφερόμενη ψυχολογική υγεία (-0,94, p=0,032).Τα αποτελέσματα της μελέτης υποστηρίζουν τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τους ρόλους των κοινωνικοδημογραφικών, κλινικών και πλαισιακών μεταβλητών (ΚΥ και Π.Ζ) στην α-κούσια εισαγωγή ατόμων με ΜΨΔ. Η μονομεταβλητή ανάλυση έδειξε στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση με το γυναικείο φύλο [0.48 (0.29-0.80, p=0.005)], το γάμο [0.33 (0.18-0.61, p<0.001)] την ιατροφαρμακευτική ασφαλιστική ικανότητα [0.44(0.25-0.75), p =0.003], τη διάγνωση των συναισθηματικών διαταραχών F30-F39 [0.29 (0.10-0.73, p=0.013)] και αγχωδών διαταραχών F40-F49 [0.11 (0.01-0.67, p=0.023)] σε σχέση με τη διάγνωση F20-F29, την ύπαρξη εξωτερικής ψυχιατρικής παρακολούθησης [0.41 ( 0.23-0.69), p=0.001], και την ύπαρξη συννοσηρότητας (ουσιών) [0.25 (0.15-0.41, p<0.001]. Η ποσότητα Κ.Υ (δίκτυο) [0.97 (0.94-1.00, p=0.074) προέκυψε ως παράγοντας οριακά μη στατιστικά σημαντικά συν-δεδεμένος με λιγότερες πιθανότητες ακούσιας εισαγωγής. Επίσης, βρέθηκε οριακά μη στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση με την οικογενειακή κατάσταση –διάζευξη/χηρεία [0.54 (0.29-1.03, p=0.058)], σε σχέση με τους άγαμους. Στατιστικά σημαντική θετική συσχέ-τιση προέκυψε με τις συνθήκες στέγασης της «κατάστασης φιλοξενίας», [4.13 (1.37-17.87, p=0.025)], την απουσία τήρησης της φαρμακευτικής αγωγής [4.02 (2.41-6.78, p<0.001) και τη συννοσηρότητα ουσίας [4.06 (2.05-8.85), p<0.001)]. Υπήρξε οριακά μη στατιστικά θετική συσχέτιση με τη διάρκεια της νόσου 10-19 έτη [2,81 (0.96-8.42), p=0.059), και 20-29 [2.57 (0.87-7.77), p=0.087) σε σχέση με λιγότερο από ένα έτος πορεία ασθένειας, αριθμός προη-γούμενων νοσηλειών (1- 3).[ 1.84 (1.00-3.40), p=0.051)]. Η μακροχρόνια ασθένεια μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα ακούσιας εισαγωγής (οριακά μη στατιστικά σημαντικό εύρημα).[12]Σύμφωνα με την πολυπαραγοντική ανάλυση, σημαντικοί προστατευτικοί παράγοντες ήταν η διάγνωση της συναισθηματικής διαταραχής (0.37 (0.18-0.72), p=0.004), η διάγνωση των αγχωδών διαταραχών [0.11 (0.01-0.69), p=0.025], σε σχέση με τη σχιζοφρένεια και η συμμόρ-φωση στη φαρμακευτική αγωγή [0.24 (0.13-0.44), p<0.001). Οι ασθενείς με ασφαλιστική ικανότητα (0.51 (0.25-1.00), p=0.052) είχαν χαμηλότερη πιθανότητα ακούσιας εισαγωγής (οριακά μη στατιστικά σημαντικό εύρημα). Χαρακτηριστικά όπως, η ιατρική ασφαλιστική κάλυψη, υπογραμμίζουν πώς οι προσβάσιμες ψυχιατρικές υπηρεσίες (δημόσιες και ιδιωτικές) μπορούν να μετριάσουν την ανάγκη για ακούσια εισαγωγή. Επιπλέον, η ανεργία και η έλλειψη στέγης αναδείχθηκαν ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για στοχευμένες παρεμβάσεις για ευάλωτους πληθυσμούς. Επιπλέον, τα δίκτυα κοινωνικής υποστήριξης έπαιξαν πολύπλοκο ρόλο για ασθενείς με συναισθηματικές διαταραχές. Η μελέτη μας επιβεβαίωσε την τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής ως προστατευτικό ανεξάρτητο παράγοντα για ακούσια εισαγωγή στο συνολικό δείγμα καθώς και στην υποομάδα ασθενών με σχιζοφρένεια, όπως έχει ήδη τεκμηριωθεί σε άλλες μελέτες Συμπεράσματα Η παρούσα μελέτη επιβεβαίωσε τα εμπειρικά ευρήματα σχετικά με τον ευρέως τεκμηριωμέ-νο αντίκτυπο της ανεπαρκούς Κ.Υ στην Π.Ζ και τα αποτελέσματα υγείας, όσον αφορά την ακούσια νοσηλεία και την επανεισαγωγή των ατόμων με ΜΨΔ. Τα χαμηλά επίπεδα Κ.Υ μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών με ΜΨΔ απαιτούν παρέμβαση και χρειάζεται να ληφθούν υπόψη στον προσανατολισμό οποιασδήποτε περαιτέρω ανάπτυξης και ενίσχυσης υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η Κ.Υ αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την Π.Ζ και την πορεία της θεραπείας και πρέπει να αξιολογείται συστηματικά καθώς και να ενσωματώνεται η ενίσχυσή της στις μεθόδους θεραπείας για άτομα με ΜΨΔ. Οι ακούσιες εισαγωγές κυριαρχούν στην ενδονοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχεται στην τριτοβάθμια μονάδα του Ψυχιατρικού Τμήματος του Π.Γ.Ν.Λάρισας. Συμπερασματικά, αυτή η μελέτη παρέχει μια διαφοροποιημένη άποψη των παραγόντων που επηρεάζουν τις ακούσιες ψυχιατρικές εισαγωγές, υποστηρίζοντας τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τους ρόλους των κοινωνικοδημογραφικών, κλινικών και πλαισιακών μεταβλητών (Κ.Υ και Π.Ζ). Τα ευρήματα της παρούσης μελέτης σκιαγραφούν την ανάγκη αύξησης της ανταπόκρισης των συστημάτων μας στη διαχείριση σοβαρών ψυχικών ασθενειών και την ανάγκη δημιουργίας κοινοτικών υπηρεσιών για την ενίσχυση της ψυχιατρικής παρακολού-θησης, τη συνέχεια της φροντίδας, της ευημερίας, της ολοκληρωμένης Κ.Υ για τη μείωση των ποσοστών υποτροπής.