Η προγνωστική αξία των υπερηχοτομογραφικών ευρημάτων της οξείας σκωληκοειδίτιδας στους παιδιατρικούς ασθενείς με στόχο τη διάκριση της μη επιπλεγμένης και επιπλεγμένης μορφής της και η συσχέτιση αυτών με τα παθολογοανατομικά ευρήματα

Abstract

Introduction: A meticulous medical history, along with clinical, laboratory, and imaging studies, is essential for determining the causes of acute abdominal pain and for identifying surgical conditions such as acute appendicitis (AA). Although AA is the most common cause of acute abdomen in the pediatric population, a significant proportion of cases remain undiagnosed at the initial stage. In recent years, there has been an increasing trend toward distinguishing uncomplicated (AUA) from complicated acute appendicitis (ACA), with the goal of reducing related complications and avoiding unnecessary appendectomies. The integration of abdominal ultrasonography (US) with clinical and laboratory findings serves as a valuable tool in the timely preoperative identification and classification of appendicitis, guiding optimal management (prompt surgical intervention or conservative treatment during early stages). Although numerous studies and scoring systems have been proposed for the clinical evaluation of patients with AA, few have specifically focused on predicting the complicated form of appendicitis using a combination of sonographic, clinical, and laboratory findings in the pediatric population. Objective: This thesis aims to evaluate the prognostic value of preoperative abdominal ultrasound in differentiating ACA in children, by comparing preoperative sonographic findings with intraoperative and histopathological outcomes. Furthermore, it describes the development and assessment of a novel prognostic scoring system (CLU), combining clinical, laboratory, and ultrasound findings to support this differentiation. Methodology: This non-interventional study retrospectively and prospectively reviewed the medical records of pediatric patients aged 0–14 years who were hospitalized with a diagnosis of AA and underwent abdominal ultrasound prior to open appendectomy at our institution between 2016 and 2022. Recorded parameters included age, sex, characteristics of abdominal pain, associated symptoms (fever, anorexia, nausea or vomiting, duration of symptoms), intraoperative and laboratory findings (white blood cell count, platelet count, neutrophils, C-reactive protein), as well as ultrasound and histopathological results. Using graded compression ultrasonography, the following features were assessed: appendiceal diameter, wall morphology and vascularity, compressibility, target sign appearance, periappendiceal fat inflammation, presence of free intraperitoneal fluid, lymphadenopathy, appendicolith, periappendiceal abscess or phlegmon, and signs of peritonitis. Histological examination was used to categorize appendices as inflammatory or gangrenous. The results were statistically analyzed and correlated. Results: Evaluation of the prognostic value of preoperative ultrasound revealed that among the 224 pediatric patients included, 61.1% were intraoperatively diagnosed with AUA, with 59.8% of them being male. Multivariate analysis indicated that patients with increased appendiceal diameter, presence of appendicolith, and signs of peritonitis were more likely to have ACA. The sonographic findings with the highest sensitivity for predicting ACA were typical anatomical location of the appendix and a diameter greater than 6 mm (94.6% and 94.5%, respectively), while the presence of a periappendiceal abscess demonstrated the highest specificity (99.3%). In developing and evaluating a novel predictive algorithm for AA, patients with an appendiceal diameter ≥8.45 mm, presence of appendicolith, abscess, peritonitis, absence of target sign, neutrophils ≥78.95%, CRP ≥1.99 mg/dL, body temperature ≥38ºC, pain migration to RLQ, and symptom duration <24 hours were more likely to present with ACA. Assigning 1 point to each of these 10 variables, a new scoring system (CLU) was constructed, producing a final score out of 10. A cutoff score ≥4 proved to be a reliable predictor of ACA in pediatric patients. Conclusions: Preoperative abdominal ultrasound in children with clinically suspected AA is capable, in most cases, of differentiating between uncomplicated and complicated appendicitis. Increased appendiceal diameter, presence of appendicolith, and peritonitis are strong sonographic predictors of the complicated form. The proposed CLU score aids in the diagnosis and classification of AA and contributes to decision-making regarding the appropriate treatment approach. With a cutoff score ≥4, CLU demonstrated 81.1% sensitivity, 82.4% specificity, 73.2% positive predictive value, 88% negative predictive value, and an overall diagnostic accuracy of 81.9%. It is simple to understand and remember, uses routinely available clinical parameters, and imposes no additional financial burden.

Εισαγωγή: Η σχολαστική λήψη ιστορικού, οι κλινικοεργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για τον προσδιορισμό των αιτιών του οξέος κοιλιακού άλγους και για τον εντοπισμό χειρουργικών παθήσεων, όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα (ΟΣ). Παρόλο που η τελευταία είναι η πιο κοινή αιτία οξείας κοιλίας στον παιδιατρικό πληθυσμό, ένα μεγάλο ποσοστό της διάγνωσής της διαφεύγει. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει η τάση να διακρίνεται η ΟΣ σε μη επιπλεγμένη (ΟΜΣ) και επιπλεγμένη (ΟΕΣ), με απώτερο σκοπό την αποφυγή των επιπλοκών της και την μείωση περιττών σκωληκοειδεκτομών. Η χρήση του υπερηχοτομογραφήματος (US) σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και τις εργαστηριακές εξετάσεις αποτελεί ένα σπουδαίο όπλο για τον έγκαιρο προεγχειρητικό προσδιορισμό και την κατηγοριοποίηση των μορφών της, συμβάλλοντας στον τρόπο αντιμετώπισής της (έγκαιρη χειρουργική επέμβαση ή συντηρητική αντιμετώπιση στα αρχικά της στάδια). Μέχρι σήμερα, έχουν αναφερθεί αρκετές μελέτες και πολλά συστήματα βαθμολόγησης για την κλινική αξιολόγηση ασθενών με ΟΣ. Λίγες είναι, όμως, αυτές που προβλέπουν την επιπλεγμένη μορφή της χρησιμοποιώντας υπερηχοτομογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα στους παιδιατρικούς ασθενείς. Σκοπός: Στην παρούσα διατριβή αναζητείται η προγνωστική αξία του προεγχειρητικού US για τη διάκριση της ΟΕΣ στα παιδιά, συγκρίνοντας τα προεγχειρητικά υπερηχοτομογραφικά ευρήματά τους με τα αντίστοιχα διεγχειρητικά και ιστοπαθολογικά. Στη συνέχεια περιγράφεται η δημιουργία και αξιολόγηση μιας νέας προγνωστικής βαθμολογίας (CLU) η οποία συνδυάζει τα κλινικά, εργαστηριακά και υπερηχοτομογραφικά ευρήματα προκειμένου να συμβάλλει στην παραπάνω διαφοροποίηση. Μεθοδολογία: Σε αυτήν τη μη παρεμβατική μελέτη ελέγχθηκαν, αναδρομικά και προοπτικά από το 2016 έως το 2022 οι ιατρικοί φάκελοι των παιδιατρικών ασθενών ηλικίας 0-14 ετών, που νοσηλεύτηκαν λόγω ΟΣ στο νοσοκομείο μας και υποβλήθηκαν σε US κοιλίας πριν από ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή. Καταγράφηκαν η ηλικία, το φύλο, τα χαρακτηριστικά του κοιλιακού τους άλγους και τα συνοδά τους συμπτώματα (θερμοκρασία σώματος, ανορεξία, ναυτία ή έμετος, διάρκεια συμπτωμάτων), τα διεγχειρητικά και εργαστηριακά τους ευρήματα (λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια, ουδετερόφιλα, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) και τέλος, τα αποτελέσματα του υπερηχοτομογραφικού τους ελέγχου και της παθολογοανατομικής έκθεσης. Με την υπερηχοτομογραφική μέθοδο της σταδιακά αυξανόμενης πίεσης καταγράφηκαν: η διάμετρος της σκωληκοειδούς απόφυσης (ΣΑ), η μορφολογία και η αιμάτωση του τοιχώματος της, η δυνατότητα συμπίεσής της, η παρουσία «εικόνας στόχου», η φλεγμονή του περισκωληκοειδικού λίπους, η ύπαρξη ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού υγρού, λεμφαδενικών διογκώσεων, κοπρόλιθου εντός της ΣΑ, περισκωληκοειδικού αποστήματος ή πλαστρόν και σημείων περιτονίτιδας. Από την ιστολογική εξέταση καταγράφηκαν οι διακρίσεις σε φλεγμονώδη ή γαγγραινώδη ΣΑ. Ακολούθησε συνδυασμός και στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων μας. Αποτελέσματα: Από τη μελέτη αξιολόγησης της διαγνωστικής αξίας του προεγχειρητικού US φάνηκε πως από τους 224 συμμετέχοντες παιδιατρικούς ασθενείς, το 61,1% διαγνώστηκαν διεγχειρητικά με ΟΜΣ, εκ των οποίων το 59,8% ήταν αγόρια. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι ασθενείς με αυξημένη διάμετρο ΣΑ, παρουσία κοπρόλιθου και σημείων περιτονίτιδας ήταν πιο πιθανό να πάσχουν από ΟΕΣ. Τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα με την υψηλότερη ευαισθησία για την πρόβλεψη της ΟΕΣ ήταν η τυπική ανατομική θέση της ΣΑ και διάμετρο μεγαλύτερη από 6 mm (94,6% και 94,5% αντίστοιχα), ενώ η ύπαρξη περισκωληκοειδικού αποστήματος παρουσίαζε τη μεγαλύτερη ειδικότητα (99,3%). Από τη μελέτη για τη δημιουργία και αξιολόγηση μιας νέας βαθμολογίας πρόβλεψης της ΟΣ, ασθενείς με διάμετρο ΣΑ ≥8,45mm, κοπρόλιθο, απόστημα, σημεία περιτονίτιδας, απουσία «εικόνας στόχου», ουδετερόφιλα≥78,95%, CRP≥1,99mg/dl, θερμοκρασία σώματος ≥ 38ºC, μετανάστευση του άλγους στον ΔΛΒ και διάρκεια συμπτωμάτων<24 ώρες φάνηκε να είναι πιθανότερο να πάσχουν από ΟΕΣ. Αποδίδοντας 1 βαθμό σε καθεμία από τις παραπάνω 10 μεταβλητές, δημιουργήθηκε μια νέα προγνωστική βαθμολογία (CLU), αποδίδοντας μια τελική βαθμολογία 10. Μια τιμή αποκοπής ≥4 αποδείχθηκε αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης στην πρόβλεψη της ΟΕΣ στους παιδιατρικούς ασθενείς.Συμπεράσματα: Ο προεγχειρητικός υπερηχοτομογραφικός έλεγχος της κοιλίας σε παιδιά με κλινική διάγνωση ΟΣ μπορεί, στις περισσότερες περιπτώσεις, να διαφοροποιήσει τη μη επιπλεγμένη από την επιπλεγμένη μορφή της. Η αύξηση της διαμέτρου της ΣΑ, η παρουσία κοπρόλιθου και σημείων περιτονίτιδας είναι υπερηχοτομογραφικά ευρήματα που αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς δείκτες της επιπλεγμένης μορφής της. Η προτεινόμενη προγνωστική βαθμολογία (CLU) βοηθά τόσο στη διάγνωση της ΟΣ και των μορφών της όσο και στον τρόπο θεραπείας της. Μια τιμή αποκοπής του τελικού σκορ ≥4 αποδείχθηκε αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης της ΟΕΣ με 81,1% ευαισθησία, 82,4% ειδικότητα, 73,2% θετική προγνωστική αξία, 88% αρνητική προγνωστική αξία (NPV), με τη συνολική διαγνωστική ακρίβεια να προσεγγίζει το 81,9%. Είναι απλή στην κατανόηση και απομνημόνευσή της, με παραμέτρους που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πράξη και χωρίς οικονομική επιβάρυνση.