Oncological and reproductive outcomes after treatment of cervical intraepithelial neoplasia and early-stage cervical cancer: an advanced evidence synthesis

Abstract

Introduction: The trade-off between effectiveness and reproductive morbidity of different treatments for cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and early-stage cervical cancer is unclear. We aimed to compare the effectiveness, complications and costs associated with various techniques. Methods: We performed a network meta-analysis to compare CIN treatments in terms of oncological and reproductive outcomes. We performed a meta-analysis to calculate the risk of cervical cancer and other human papillomavirus (HPV)-related malignancies after CIN treatments. We performed a cost-effectiveness analysis of CIN treatments. Finally, we performed a meta-analysis to compare fertility-sparing treatments for early-stage cervical cancer in terms of oncological and reproductive outcomes. Results: More radical treatment of CIN decreased risk of treatment failure but increased risk of preterm birth compared with less radical treatment. Women treated for CIN remained at increased risk of cervical cancer for at least 20 years after treatment compared with general population; risk was higher after ablation (ablation vs general population: risk ratio [RR]=4.34 [95% confidence interval 1.77–10.61]) than after excision (excision vs general population: RR=2.04 [1.80–2.31]). Risk of other HPV-related malignancies was also elevated after treatment. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) had balanced effectiveness and reproductive morbidity, and so it was the most cost-effective treatment for young women. However, for women who completed childbearing, both LLETZ and laser conisation were cost-effective alternatives. Finally, we found that more radical fertility-sparing surgery for early-stage cervical cancer decreased risk of recurrence but increased risk of reproductive morbidity compared with less radical surgery. Conclusions: Increasing treatment radicality decreases risk of treatment failure but increases risk of subsequent preterm birth. Before deciding upon treatment method, clinicians and patients should be informed of benefits and risks associated with each technique. LLETZ is the most cost-effective treatment for younger patients, but more radical excision could be considered for older patients.

Εισαγωγή: Η ισορροπία μεταξύ της αποτελεσματικότητας και της αναπαραγωγικής νοσηρότητας των διαφορετικών θεραπειών για την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας (CIN) και τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο δεν είναι ξεκάθαρη. Ο στόχος μας ήταν να συγκρίνουμε την αποτελεσματικότητα, τις επιπλοκές και το κόστος των διαφορετικών τεχνικών. Μέθοδοι: Διενεργήσαμε μετα-ανάλυση δικτύου για να συγκρίνουμε τις θεραπείες για CIN ως προς τα ογκολογικά και αναπαραγωγικά αποτελέσματα. Διενεργήσαμε επίσης μετα-ανάλυση για να υπολογίσουμε τον κίνδυνο καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και άλλων κακοηθειών που σχετίζονται με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) μετά από θεραπείες για CIN. Στη συνέχεια, διενεργήσαμε ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας των θεραπειών για CIN. Τέλος, πραγματοποιήσαμε μετα-ανάλυση για να συγκρίνουμε τις θεραπείες που προστατεύουν τη γονιμότητα για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο όσον αφορά τα ογκολογικά και αναπαραγωγικά αποτελέσματα. Αποτελέσματα: Οι πιο ριζικές θεραπείες για CIN μειώνουν τον κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού σε σύγκριση με τις λιγότερο ριζικές θεραπείες. Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για CIN παραμένουν σε αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας για τουλάχιστον 20 χρόνια μετά τη θεραπεία σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Αυτός ο κίνδυνος είναι υψηλότερος μετά τις καταστρεπτικές θεραπείες (λόγος κινδύνου [RR]=4,34 [95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,77–10,61]) από ό,τι μετά τις αφαιρετικές θεραπείες (RR=2,04 [1,80–2,31]). Ο κίνδυνος άλλων κακοηθειών που σχετίζονται με τον HPV είναι επίσης αυξημένος μετά τη θεραπεία. Η κωνοειδής εκτομή με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ) παρέχει ισορροπημένη αποτελεσματικότητα και αναπαραγωγική νοσηρότητα, και έτσι είναι η πιο οικονομικά αποδοτική θεραπεία για νεαρές γυναίκες. Ωστόσο, για γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει την τεκνοποιία, τόσο το LLETZ όσο και η κωνοειδής εκτομή με laser είναι οικονομικά αποδοτικές εναλλακτικές λύσεις. Τέλος, βρήκαμε ότι οι πιο ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις που προστατεύουν τη γονιμότητα για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο αναπαραγωγικής νοσηρότητας σε σύγκριση με τις λιγότερο ριζικές επεμβάσεις. Συμπεράσματα: Η αύξηση της χειρουργικής ριζικότητας μειώνει τον κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας αλλά αυξάνει τον κίνδυνο μεταγενέστερου πρόωρου τοκετού. Πριν επιλεγεί η μέθοδος θεραπείας, οι κλινικοί γιατροί και οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν ενημερωθεί για τα οφέλη και τους κινδύνους κάθε τεχνικής. Το LLETZ είναι η πιο οικονομικά αποδοτική θεραπεία για νεότερες ασθενείς, αλλά για ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας θα μπορούσε να εξεταστεί το ενδεχόμενο πιο ριζικής εκτομής.