Διερεύνηση της βέλτιστης θεραπευτικής προσέγγισης ανάμεσα στους αντι-TNFα, αντι-ΙL12/23, αντι-IL17 και αντι-IL23 βιολογικούς παράγοντες και την απρεμιλάστη σε ασθενείς με ψωρίαση σε δύσκολες-προς-αντιμετώπιση περιοχές και προσδιορισμός πιθανών προγνωστικών παραγόντων θεραπευτικής έκβασης

Abstract

Introduction: Plaque psoriasis is a chronic, inflammatory, systemic disease affecting the skin and the joints. Skin lesions, particularly in specific anatomical sites, such as the scalp, palms, soles, genital area and nails, significantly affect the patient's physical and psychological well-being. Despite the many available and effective treatments, under-treatment of psoriasis remains a significant issue, especially when the disease occurs in these special areas, which are often neglected. Aim: To provide an optimal therapeutic approach - in terms of biological agents and small molecules - in the daily clinical practice of patients with plaque psoriasis and, in particular, with disease localization on the scalp, nails, palms, soles and genital area. Methodology: This was a prospective, comparative, assessor-blinded, open-label cohort study. The study was conducted at the First Dermatology Department of the Aristotle University of Thessaloniki. In our study, we compared cohorts of adult patients receiving ixekizumab, brodalumab, guselkumab, risankizumab, secukinumab, ustekinumab, adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol or apremilast. The efficacy and safety of the respective treatments overall in psoriasis, and by anatomical region, were evaluated at weeks 16, 24, 52, 62 and 78. Statistical analysis was performed by analysis of covariance (ANCOVA), logistic regression, univariate and multivariate analysis. Fisher's exact test was used for comparison where necessary. Descriptive statistics were performed with percentages, means and standard deviation. Results: A total of 568 adult patients were recruited. With regard to biological agents in general, in short-term efficacy (up to 24 weeks), the anti-interleukin (IL) 17 agents appeared superior to the other classes of biological agents in achieving both PASI 90 and PASI 100. At 16 weeks, the largest differences were observed between biological agents and apremilast, with the latter being inferior [Odds Ratio (OR): 1.76-5.03). Also, infliximab was significantly more effective (OR variance: 2.04-4.77) in the individual assessments. However, there was no statistically significant difference between infliximab, ixekizumab and risankizumab in terms of achieving PASI 90 (p < 0.05). At 24 weeks, the largest difference, excluding apremilast, was shown by infliximab from etanercept [OR: 4.62 (95% CI: 2.45-5.77)] and the most minor statistically significant difference by secukinumab from guselkumab [OR: 1.08 (95% CI: 1.06-2.13)]. In the long-term (up to 78 weeks), anti-IL-17 and anti-IL-23 agents proved more effective. In particular, risankizumab (52 weeks: RR: 1.73; 95% CI: 1.46-2.05; 62 weeks: RR: 1.78; 95% CI: 1.64-2.35; 78 weeks: RR: 1.62; 95% CI: 1.32-2.57), secukinumab (52 weeks: RR: 1.23; 95% CI: 1.15-1.31; 62 weeks: RR: 1.32; 95% CI: 1.24-2.13; 78 weeks: RR: 1.29; 95% CI: 1.03-2.13) and ixekizumab (52 weeks: RR: 1.30; 95% CI: 1.11-1.52; 62 weeks: 1.32; 95% CI: 1.18-2.45; 78 weeks: 1.27; 95% CI: 1.14-2.56) were the most effective treatment options. In terms of the special sites, the anti-IL-17 cohort was at least 50% more likely to achieve skin clearance in the scalp (16 weeks: OR: 1.53; 95% CI: 1.18-1.86; 24 weeks: OR: 1.48; 95% CI: 1.22-1.92), genitals (16 weeks: OR: 1.57; (16 WEEKS: 1.1: 1.2; 95% CI: 1.32-2.14; 24 weeks: OR: 1.51; 95% CI: 1.17-1.92), or the nails (16 weeks: OR: 1.92; 95% CI: 1.41-2.36; 24 weeks: OR: 2.13; 95% CI: 1.24-3.18) at weeks 16 and 24. Specifically, in the scalp, ixekizumab had the best results in complete clearance as early as 16 weeks (72.73%), followed by risankizumab (65.30%), and these rates increased at 24 weeks (81.82% and 79.59%, respectively). In genital psoriasis, secukinumab (16 weeks: 88.24%; 24 weeks: 94.12%) was preceded, followed closely by brodalumab (16 weeks: 84.62%; 24 weeks: 92.30%). In nails, the most effective were ixekizumab (16 weeks: 65.22%; 24 weeks: 73.91%) and secukinumab (16 weeks: 63.64%; 24 weeks: 72.73%). In palmoplantar psoriasis, apremilast in the short term had the best results in PPPASI 0/1 (16 weeks: 83.33%), but later on, ixekizumab (87.50%), brodalumab (86.67%) and risankizumab (84.62%) were more effective. In the long-term (up to 78 weeks), risankizumab achieved PSSI 0/1 in a higher percentage (97.96%) on the scalp, while, in the genital area, complete clearance reaching 100% of patients was achieved by risankizumab, ustekinumab, ixekizumab, brodalumab and guselkumab. Nails proved to be more resistant to treatment, with NAPSI 0/1 being maintained up to 78 weeks at a superior rate of 67.86% with risankizumab. Relatively low rates of PPPASI 0/1 retention up to 78 weeks were also observed, with the superior rate of retention in the secukinumab cohort (77.78%) followed by risankizumab (76.92%).Conclusion: The present study showed that infliximab, ixekizumab and risankizumab were the most effective treatments for achieving PASI 90 and PASI 100 in patients with moderate to severe plaque psoriasis. In terms of special sites, they appear to show excellent to fairly satisfactory response to modern therapies, with ixekizumab, brodalumab and risankizumab being the most rapid biological agents in skin clearance in these areas, even over time. However, long-term studies with a larger population are necessary to draw more definitive conclusions.

Εισαγωγή: H ψωρίαση κατά πλάκας είναι μία χρόνια, φλεγμονώδης, συστηματική νόσος τόσο του δέρματος, όσο και των αρθρώσεων. Οι βλάβες του δέρματος, ειδικά σε συγκεκριμένες εντοπίσεις, όπως το τριχωτό της κεφαλής, οι παλάμες, τα πέλματα, η γεννητική περιοχή και τα νύχια, επηρεάζουν σημαντικά την υγεία και ευημερία του ασθενούς, τόσο σωματικά όσο και ψυχολογικά. Παρά τις πολλές διαθέσιμες και αποτελεσματικές θεραπείες, η υπο- θεραπεία της ψωρίασης παραμένει μείζον ζήτημα, ειδικά όταν η νόσος εμφανίζεται σε αυτές τις περιοχές, οι οποίες συχνά παραμελούνται. Σκοπός: Η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση -όσον αφορά τους βιολογικούς παράγοντες και τα μικρά μόρια- στην καθημερινή κλινική πράξη των ασθενών με ψωρίαση κατά πλάκας και, ιδιαίτερα, με εντόπιση της νόσου στο τριχωτό της κεφαλής, τα νύχια, τις παλάμες, τα πέλματα και τη γεννητική περίοχή.Μεθοδολογία: Πρόκειται για μία προοπτική, συγκριτική, τυφλή ως προς τον εκτιμητή, ανοιχτού τύπου μελέτη κοόρτης. H μελέτη διεξήχθη στην Ά Δερματολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και συνέκρινε κοόρτες ενήλικων ασθενών που έλαβαν ιξεκιζουμάμπη, μπρονταλουμάμπη, γκιουσελκουμάμπη, ρισανκιζουμάμπη, σεκουκινουμάμπη, ουστεκινουμάμπη, ανταλιμουμάμπη, ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη, πεγκυλιωμένη σερτολιζουμάμπη ή απρεμιλάστη. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των εκάστοτε θεραπειών συνολικά στη ψωρίαση, αλλά και κατά ανατομική περιοχή, αξιολογήθηκε τις εβδομάδες 16, 24, 52, 62 και 78. Η στατιστική ανάλυση πραγµατοποιήθηκε µε ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA), δοκιμασία λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (logistic regression), με μονοπαραγοντική και με πολυπαραγοντική εξάρτηση. To Fisher’s exact test χρησιμοποιήθηκε για σύγκριση, όπου κρίθηκε απαραίτητο. Η περιγραφική στατιστική έγινε με ποσοστά, τιμές κεντρικής τάσης για τις συνεχείς μεταβλητές και με κατανομές συχνοτήτων για της κατηγορικές μεταβλητές. Αποτελέσματα: Συνολικά 568 ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη. Όσον αφορά γενικά τους βιολογικούς παράγοντες, στη βραχυχρόνια αποτελεσματικότητα (έως και τις 24 εβδομάδες) φάνηκε να υπερτερούν οι παράγοντες έναντι της ιντελευκίνης (IL) 17 σε σχέση με τις άλλες κλάσεις βιολογικών παραγόντων τόσο στην επίτευξη PASI 90, όσο και PASI 100. Στις 16 εβδομάδες, οι μεγαλύτερες διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ των βιολογικών παραγόντων και της απρεμιλάστης με τη δεύτερη να υπολείπεται [Οdds Ratio (OR): 1,76-5,03). Επίσης, η ινφλιξιμάμπη ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματική (διακύμανση OR: 2,04-4,77) στις επιμέρους αξιολογήσεις.Ωστόσο, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της ινφλιξιμάμπης, της ιξεκιζουμάμπης και της ρισανκιζουμάμπης, όσον αφορά την επίτευξη του PASI 90 (p <0,05). Στις 24 εβδομάδες, τη μεγαλύτερη διαφορά, εξαιρουμένη της απρεμιλάστης, παρουσίασε η ινφλιξιμάμπη από την ετανερσέπτη [OR: 4,62 (95% CΙ: 2,45-5,77)] και τη μικρότερη στατιστικά σημαντική διαφορά η σεκουκινουμάμπη από την γκιουσελκουμάμπη [OR: 1,08 (95% CI: 1,06-2,13)]. Μακροχρόνια (έως και 78 εβδομάδες) πιο αποτελεσματικοί αποδείχθηκαν οι αντι-IL-17 και αντι-IL-23 παράγοντες. Συγκεκριμένα, η ρισανκιζουμάμπη (52 εβδομάδες: RR: 1,73; 95% CI: 1,46-2,05; 62 εβδομάδες: RR: 1,78; 95% CI: 1,64-2,35; 78 εβδομάδες: RR: 1,62; 95% CI: 1,32-2,57), η σεκουκινουμάμπη (52 εβδομάδες: RR: 1,23; 95% CI: 1,15-1,31; 62 εβδομάδες: RR: 1,32; 95% CI: 1,24-2,13; 78 εβδομάδες: RR: 1,29; 95% CI: 1,03-2,13) και η ιξεκιζουμάμπη (52 εβδομάδες: RR: 1,30; 95% CI: 1,11-1,52; 62 εβδομάδες: 1,32; 95% CI: 1,18-2,45; 78 εβδομάδες: 1,27; 95% CI: 1,14-2,56) ήταν οι πιο αποτελεσματκές θεραπευτικές επιλογές. Όσον αφορά τις ειδικές εντοπίσεις, η κοόρτη των αντι-IL-17 είχε τουλάχιστον 50% περισσότερες πιθανότητες επίτευξης κάθαρσης από τη ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής (16 εβδομάδα: OR: 1,53; 95% CI: 1,18-1,86; 24 εβδομάδα: OR: 1,48; 95% CI: 1,22-1,92), των γεννητικών οργάνων (16 εβδομάδες: OR: 1,57; 95% CI: 1,32-2,14; 24 εβδομάδες: OR: 1,51; 95% CI: 1,17-1,92), ή των νυχιών (16 εβδομάδες: OR: 1,92; 95% CI: 1,41-2,36; 24 εβδομάδες: 7 OR: 2,13; 95% CI: 1,24-3,18) τις εβδομάδες 16 και 24. Συγκεκριμένα, στο τριχωτό της κεφαλής, η ιξεκιζουμάμπη είχε τα καλύτερα αποτελέσματα στην πλήρη κάθαρση ήδη από τις 16 εβδομάδες (72,73%), ακολουθούμενη από τη ρισανκιζουμάμπη (65,30%), ενώ τα ποσοστά αυτά αυξήθηκαν στις 24 εβδομάδες (81,82% και 79,59%, αντίστοιχα). Στην κάθαρση της γεννητικης περιοχής προηγήθηκε η σεκουκινουμάμπη (16 εβδομάδες: 88,24%; 24 εβδομάδες: 94,12%), ακολουθούμενη πολύ κοντά από την μπρονταλουμάμπη (16 εβδομάδες: 84,62%; 24 εβδομάδες: 92,30%). Στα νύχια, περισσότερο αποτελεσματικές ήταν η ιξεκιζουμάμπη (16 εβδομάδες: 65,22%; 24 εβδομάδες: 73,91%) και η σεκουκινουμάμπη (16 εβδομάδες: 63,64%; 24 εβδομάδες: 72,73%). Στην κάθαρση παλαμών ή/και πελμάτων, η απρεμιλάστη βραχυπρόθεσμα είχε τα καλύτερα αποτελέσματα στο PPPASI 0/1 (16 εβδομάδες: 83,33%), αργότερα, όμως, η ιξεκιζουμάμπη (87,50%), η μπρονταλουμάμπη (86,67%) και η ρισανκιζουμάμπη (84,62%) προηγήθηκαν. Μακροχρόνια (έως και 78 εβδομάδες), η ρισανκιζουμάμπη σε μεγαλύτερο ποσοστό (97,96%) πέτυχε PSSI 0/1 στο τριχωτό της κεφαλής, ενώ στη γεννητική περιοχή πλήρη κάθαρση που άγγιζε το 100% των ασθενών πέτυχαν η ρισανκιζουμάμπη, η ουστεκινουμάμπη, η ιξεκιζουμάμπη, η μπρονταλουμάμπη και η γκιουσελκουμάμπη. Τα νύχια αποδείχθηκαν πιο ανθεκτικά στη θεραπεία με το NAPSI 0/1 να διατηρείται έως και τις 78 εβδομάδες σε ανώτερο ποσοστό 67,86% με τη ρισανκιζουμάμπη. Σχετικά χαμηλά ήταν και τα ποσοστά της διατήρησης του PPPASI 0/1 έως και την 78η εβδομάδα, με τον ανώτερο ποσοστό να παραρητείται στην κοόρτη της σεκουκινουμάμπης (77,78%) και να ακολουθεί η ρισανκιζουμάμπη (76,92%). Συμπέρασμα: Η παρούσα μελέτη έδειξε ότι η ινφλιξιμάμπη, η ιξεκιζουμάμπη και η ρισανκιζουμάμπη ήταν οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την επίτευξη του PASI 90 και του PASI 100 σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Όσον αφορά τις ειδικές εντοπίσεις φαίνεται να παρουσιάζουν εξαιρετική έως αρκετά ικανοποιητική ανταπόκριση στις σύγχρονες θεραπείες με την ιξεκιζουμάμπη, την μπρονταλουμάμπη και τη ρισανκιζουμάμπη να αποτελούν τους πιο ταχείς στην κάθαρση του δέρματος στις περιοχές αυτές βιολογικούς παράγοντες, ακόμη και σε βάθος χρόνου. Ωστόσο, μακροχρόνιες και με μεγαλύτερο πληθυσμό μελέτες είναι αναγκαίες προκειμένου να προκύψουν πιο ασφαλή συμπεράσματα.