Οστεολυτικές μεταστάσεις: συγκριτική μελέτη διαφορετικών σχημάτων ακτινοθεραπείας σε σχέση με την απεικονιστική και κλινική ανταπόκριση

Abstract

Background: Radiotherapy (RT) is very effective for palliation of painful metastatic bone disease. Different radiotherapy fractionation schedules, single fraction to multifraction, have been shown in clinical trials to be equivalent in terms of pain reduction. Bone metastasis though have a negative impact in global quality of life of patients. The effect radiotherapy has on quality of life has been studied with the use of variable, non-uniform tools. Moreover, radiotherapy produces remineralization of osteolytic bone lesions, a parameter that can be assessed by using the Relative Electron Density (RED) in computed tomography images. Treatment response should be based on objective criteria. The aim of this study was to compare the three most commonly used fractionation schedules for bone metastasis using both clinical and radiological criteria. Methods: In this study, 93 patients with painful osteolytic bone metastasis treated with radiotherapy were randomized το receive 8 Gy single fraction (group A), 20 Gy in five fractions (group B), or 30 Gy in ten fractions (group C). Inclusion criteria were age >18 years old, biopsy proven malignancy, ECOG Performace Status 0-2. Exclusion criteria were previous radiotherapy, spinal cord compression, imminent fracture, change in systematic treatment four weeks before and four weeks after radiotherapy. Patients were evaluated at 3 and 6 months post radiotherapy. Changes in bone density were estimated using the Relative Electron Density formula corrected by Thomas in computed tomography images. Pain palliation was assessed with the Brief Pain Inventory (BPI) tool. Quality of life (QoL) was estimated using the EORTC-QLQ-C30 and the MD-Anderson-Symptom Inventory tools (MDASI). Self Assessment-Treatment (SAT) questionnaire was used for treatment evaluation by the patients. Results: After RT, RDE together with the parameters of EORTC QLQ-C30, MDASI and SAT, significantly increased in all groups (p<0.001). Specifically, the increase of RED was higher in group C, compared to group A, three months post RT (p=0.014). Group C was also superior to group A, in terms of QoL in regard with pain interference with daily activities and interference of physical condition with social life and BPI in regard with pain interference with general activity and enjoyment of life during the last 24 hours, at three months post treatment. There were no significant differences in the MDASI and SAT questionnaires between the three groups. No significant difference was noted between group B and C, in terms of RED and QoL parameters. Patients were equally satisfied with the different fractionation schedules, even if they had to visit the radiotherapy department ten times. Discussion: The effect the most commonly used radiotherapy fractionation schedules for bone metastasis have on pain relief has been studied and no significant differences have been observed. Radiotherapy furthermore has a positive impact on both quality of life of cancer patients and bone density of the affected bones. The impact radiotherapy has on quality of life has been studied with the use of different tools and not in comparison with the effect on bone density. In this study, the three most commonly used fractionation schedules were compared with the use of EORTC QLQ-C30 questionnaire, which is a widely used and quite practical tool, along with bone remineralization, measured with Relative Electron Density. The ten fraction schedule was superior compared with the single fraction three months post radiotherapy, in terms of pain interference with quality of life and bone density increase. There were no differences observed between the five and ten fractions and the five and single fraction schedules. Patient satisfaction was equal in all three groups, indicating that attendance to the radiotherapy department more than one time did not negatively affect the patients. Conclusion: Multifraction radiotherapy might be the preferable schedule for patients with osteolytic bone metastasis, especially those with a good performance status and better prognosis.

Σκοπός: Η ακτινοθεραπεία αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης των οστικών μεταστάσεων και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την ανακούφιση των ασθενών. Τα διάφορα σχήματα ακτινοθεραπείας που χρησιμοποιούνται έχει φανεί από μελέτες ότι δεν διαφέρουν στον βαθμό ανακούφισης του πόνου. Οι οστικές μεταστάσεις, ωστόσο, δεν προκαλούν μόνο πόνο αλλά επηρεάζουν συνολικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Επιπλέον, η ακτινοθεραπεία προκαλεί επανασβεστοποίηση των οστών, αλλαγή που μπορεί να μετρηθεί σε αξονική τομογραφία. Για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της ακτινοθεραπείας χρειάζονται αντικειμενικά κριτήρια. Οι μελέτες της ακτινοθεραπείας στις οστικές μεταστάσεις έχουν συγκρίνει την αποτελεσματικότητα είτε με κλινικά είτε με απεικονιστικά κριτήρια. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η σύγκριση των τριών πιο συχνά χρησιμοποιούμενων σχημάτων ακτινοθεραπείας για επώδυνες οστεολυτικές μεταστάσεις, με βάση κλινικά και απεικονιστικά κριτήρια. Μέθοδος: 93 ασθενείς με επώδυνες οστεολυτικές μεταστάσεις τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν 8 Gy σε 1 εφάπαξ συνεδρία (ομάδα Α), 20 Gy σε 5 συνεδρίες (ομάδα Β) και 30 Gy σε 10 συνεδρίες (ομάδα Γ). Η εκτίμηση της ανταπόκρισης έγινε στους 3 και 6 μήνες μετά την θεραπεία, με ακτινολογικά κριτήρια, με μέτρηση της σχετικής ηλεκτρονικής πυκνότητας των οστών (Relative Electron Density-RED) και με κλινικά κριτήρια εκτίμησης της ποιότητας ζωής, με τη χρήση των εργαλείων EORTC QLQ-C30, Brief Pain Inventory (BPI), MD Anderson Symptom Inventory (MDASI) και SelfAssessment Treatment Questionnaire (SAT). Αποτελέσματα: Η σχετική ηλεκτρονική πυκνότητα των οστών (RED) παρουσίασε στατιστικά σημαντική αύξηση και στις τρεις ομάδες (p<0,001) στο πρώτο τρίμηνο από την αρχή της μελέτης καθώς επίσης και στο δεύτερο τρίμηνο. Από την σύγκριση μεταξύ των τριών ομάδων, στατιστικά σημαντική διαφορά στην σχετική ηλεκτρονική πυκνότητα παρατηρήθηκε στο πρώτο τρίμηνο μεταξύ της 1ης και της 3ης ομάδας, υπέρ της 3ης, διαφορά που εξομαλύνθηκε στο δεύτερο τρίμηνο. Όσον αφορά την εκτίμηση της ανταπόκρισης με κλινικά κριτήρια, στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε μεταξύ της 1ης και 3ης ομάδας στο πρώτο 3μηνο, υπέρ της 3ης, στο εργαλείο EORTC QLQ-C30, στις ερωτήσεις για την εμφάνιση πόνου κατά τη διάρκεια της καθημερινής εργασίας και την επίδραση της φυσικής κατάστασης στην κοινωνική ζωή, κατά την τελευταία εβδομάδα. Η διαφορά αυτή εξομαλύνθηκε κατά το δεύτερο τρίμηνο. Στατιστική σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε και στο εργαλείο BPI μεταξύ της 1ηςκαι 3ης ομάδας στο πρώτο 3μηνο, υπέρ της 3ης, στις ερωτήσεις για την επίδραση του πόνου κατά τη διάρκεια των τελευταίων 24 ωρών στη γενική δραστηριότητα και την ποιότητα της ζωής. Η διαφορά εξομαλύνθηκε στο δεύτερο 3μηνο. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών ομάδων στα εργαλεία MD Anderson, που αφορά την εμφάνιση συμπτωμάτων το τελευταίο 24ωρο, και SelfAssessment Treatment Questionnaire, που αφορά την αξιολόγηση της θεραπείας από τους ίδιους τους ασθενείς. Συζήτηση: Η δράση των διαφορετικών σχημάτων της ακτινοθεραπείας στην ανακούφιση του πόνου των ασθενών έχει μελετηθεί και δεν έχουν προκύψει διαφορές μεταξύ τους. Η ακτινοθεραπεία ωστόσο επιδρά θετικά τόσο στην ποιότητα ζωής των ασθενών, όσο και στην πυκνότητα των προσβεβλημένων οστών. Η επίδραση της ακτινοθεραπείας έχει μελετηθεί με τη χρήση διαφορετικών εργαλείων και όχι ταυτόχρονα με την επανασβεστοποίηση των οστών. Στην παρούσα μελέτη έγινε σύγκριση των πιο συχνών σχημάτων ακτινοθεραπείας με τη χρήση του ερωτηματολογίου EORTC QLQC-30, το οποίο είναι ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο και ιδιαίτερα εύχρηστο εργαλείο για την εκτίμηση της ποιότητας ζωής των καρκινοπαθών, σε συνδυασμό με την ποσοτική μέτρηση της επανασβεστοποίησης με την χρήση της σχετικής ηλεκτρονικής πυκνότητας των οστών. Το σχήμα των δέκα συνεδριών ήταν ανώτερο της εφάπαξ θεραπείας στους τρεις μήνες μετά την θεραπεία σε τομείς της επίδρασης του πόνου στην ποιότητα ζωής και στην αύξηση της οστικής πυκνότητας. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των πέντε και δέκα συνεδριών και των πέντε συνεδριών και της εφάπαξ θεραπείας. Η ικανοποίηση των ασθενών δεν διέφερε μεταξύ των τριών σχημάτων, δείχνοντας ότι η προσέλευση των ασθενών περισσότερες από μία φορές δεν τους επηρέασε αρνητικά. Συμπεράσματα: Η ακτινοθεραπεία συμβάλλει στην ανακούφιση των ασθενών με οστικές μεταστάσεις και βελτιώνει την ποιότητα ζωής τους. Με βάση τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, το σχήμα των δέκα συνεδριών θα ήταν η επιλογή κυρίως για ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση και καλύτερη πρόγνωση.