The association of dysglycemia at hospital discharge with the risk of readmission and post-discharge mortality

Abstract

Patients with diabetes often experience extreme glucose values during their hospitalization. It is unknown whether these episodes of hypoglycemia or hyperglycemia, especially during the last days of a hospitalization, may affect the short-term clinical course of patients who experience them. The goal of the current Ph.D. proposal is to evaluate whether hypoglycemia and increased glucose variability (GV) on the last day of hospitalization are associated with increased 30-day readmissions and mortality at 30, 90, and 180 days following a hospital discharge. We collected nationwide data, which were extracted from electronic databases focusing on hospitalized patients with diabetes admitted in Veteran Affairs hospitals in the USA. The study procedures, i.e., data collection, statistical analyses, and manuscript preparations, were partially conducted at the University of Maryland and the Baltimore VA Medical Center. Study protocols were approved by the University of Maryland Institutional Review Board (IRB) and the Baltimore Veterans Affairs Research and Development Committee. The results of our studies are unique and innovative. In the first study, we demonstrated that hypoglycemia and low glucose values at hospital discharge are associated with increased risk for a 30-day readmission and 30-, 90-, and 180-day post-discharge mortality. Additionally, we expanded our research questions and identified specific cutoff low glucose values, below which patients with diabetes are at higher risk of readmission and post-discharge mortality. In the second study, we evaluated the role of GV on the last day of hospitalization. We used the coefficient of variation (CV) and standard deviation (SD) to represent the two most common metrics of glucose variability. We identified that patients with diabetes and a high CV or SD on the last day of hospitalization were more likely to be readmitted 30 days after discharge. Overall, the findings of this proposal were published in the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism and at BMJ Open Diabetes Research & Care and received international recognition: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042288 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32398351/ https://www.medscape.com/viewarticle/912731 https://endocrinenews.endocrine.org/patients-with-diabetes-are-40-percent-more-likely-to-be-readmitted-to-the-hospital/Following the completion of the above retrospective- epidemiological studies, which showed the importance of inpatient glycemic control, we focused on clinical trials and interventions that can lead to improving glycemic control during hospitalization. Our group developed a strong interest in utilizing technologies and mainly Continuous Glucose Monitoring (CGM) devices in innovative ways to improve care for patients with DM in the inpatient setting. Our thought was that by using CGM devices, we could decrease hypoglycemia in the hospital setting. Although CGM devices are approved for use in the ambulatory setting, the use of these devices in the hospital setting is considered investigational. We described a novel monitoring system, which we named Glucose Telemetry, which overcomes many of the CGM limitations, as it is able to provide remote glucose management. We have evaluated the above system in several single and multicenter randomized clinical trials, evaluating its ability to improve glycemic outcomes and whether this intervention can be feasible in the hospital setting.

Οι ασθενείς με διαβήτη συχνά εμφανίζουν ακραίες τιμές γλυκόζης κατά την νοσηλεία τους στο νοσοκομείο. Είναι άγνωστο αν αυτά τα επεισόδια υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας κατά τη νοσηλεία, και ειδικά κατά τις τελευταίες ημέρες αυτής, μπορεί να επηρεάζουν την βραχυπρόθεσμη κλινική πορεία των ασθενών που τις εμφανίζουν. Ο στόχος της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν να αξιολογηθεί εάν η υπογλυκαιμία και η αυξημένη μεταβλητότητα της γλυκόζης (GV) την τελευταία ημέρα νοσηλείας σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα επανεισαγωγης 30 ημερών και θνησιμότητα στις 30, 90 και 180 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Για να απαντήσουμε αυτά τα ερευνητικά ερωτήματα, συλλέξαμε δεδομένα σε εθνικό επίπεδο από τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, τα οποία αντλήθηκαν από ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων που εστιάζουν σε νοσηλευόμενους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία Veteran Affairs στις ΗΠΑ. Επειδή οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη έχουν πολλαπλές νοσηλείες στο νοσοκομείο, χρησιμοποιήσαμε προχωρημένα μοντέλα για τις στατιστικές αναλύσεις, GEE (Generalized Estimate Equations), τα οποία υπολογίζουν την επίδραση που έχουν στα αποτελέσματα οι πολλαπλές εισαγωγές στον ίδιο ασθενή. Τα πρωτόκολλα μελέτης εγκρίθηκαν από το Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης του Πανεπιστημίου του Μέριλαντ (IRB) και την Επιτροπή Έρευνας και Ανάπτυξης Υποθέσεων Βετεράνων της Βαλτιμόρης. Τα αποτελέσματα των μελετών μας είναι καινοτόμα. Στην πρώτη μελέτη, δείξαμε ότι η υπογλυκαιμία και οι χαμηλές τιμές γλυκόζης κατά την τελευταία μέρα της νοσηλείας στο νοσοκομείο σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για επανεισαγωγή 30 ημερών και θνησιμότητα 30, 90 και 180 ημερών μετά την έξοδο. Επιπλέον, επεκτείναμε τα ερευνητικά μας ερωτήματα και προσδιορίσαμε συγκεκριμένες τιμές χαμηλών τιμών γλυκόζης, κάτω από τις οποίες οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο επανεισαγωγή και θνησιμότητας μετά το εξιτήριο. Στη δεύτερη μελέτη, αξιολογήσαμε τον ρόλο της αυξημένη μεταβλητότητα της γλυκόζης κατά την τελευταία ημέρα νοσηλείας. Χρησιμοποιήσαμε τον συντελεστή διακύμανσης (CV) και την τυπική απόκλιση (SD) για να αντιπροσωπεύσουμε τις δύο πιο κοινές μετρήσεις της μεταβλητότητας της γλυκόζης. Διαπιστώσαμε ότι οι ασθενείς με διαβήτη και υψηλό CV ή SD την τελευταία ημέρα της νοσηλείας ήταν πιο πιθανό να εισαχθούν ξανά 30 ημέρες μετά το εξιτήριο. Τα ευρήματα αυτών των μελετών δημοσιεύτηκαν στο Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism και στο BMJ Open Diabetes Research & Care και έλαβαν διεθνή αναγνώριση. Μετά την ολοκλήρωση των παραπάνω αναδρομικών-επιδημιολογικών μελετών, οι οποίες κατέδειξαν τη σημασία του γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο, εστιάσαμε σε κλινικές δοκιμές και παρεμβάσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου κατά τη νοσηλεία. Η ομάδα μας ανέπτυξε έντονο ενδιαφέρον για τη χρήση τεχνολογιών και κυρίως συσκευών Continuous Glucose Monitoring (CGM) με καινοτόμους τρόπους για τη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών με ΣΔ σε περιβάλλον νοσηλείας. Η σκέψη μας ήταν ότι χρησιμοποιώντας συσκευές CGM, θα μπορούσαμε να μειώσουμε την υπογλυκαιμία στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Παρόλο που οι συσκευές CGM έχουν εγκριθεί για χρήση σε περιπατητικό περιβάλλον, η χρήση αυτών των συσκευών στο νοσοκομειακό περιβάλλον βρίσκεται σε ερευνητικό επίπεδο μόνο. Περιγράψαμε ένα νέο σύστημα παρακολούθησης, το οποίο ονομάσαμε Glucose Telemetry, το οποίο ξεπερνά πολλούς από τους περιορισμούς του CGM, καθώς είναι σε θέση να βοηθήσει τους ιατρούς να παρακολουθούν τις τιμές γλυκόζης από απόσταση. Αξιολογήσαμε το παραπάνω σύστημα σε πολλές απλές και πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, αξιολογώντας την ικανότητά του να βελτιώνει τα γλυκαιμικά αποτελέσματα και εάν αυτή η παρέμβαση μπορεί να είναι εφικτή στο νοσοκομειακό περιβάλλον.