Κατάσταση θρέψης και αντικειμενική αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης σε ασθενείς με μεταστατικά νεοπλασματικά νοσήματα που λαμβάνουν συστηματική χημειοθεραπεία

Abstract

Introduction: The nutritional status of people with cancer is often adversely affected due to several reasons and the syndrome of cancer cachexia appears frequently in this setting, especially in those with advanced disease. The syndrome is characterized by a continuous loss of muscle mass leading to a progressive functional impairment. Physician-reported subjective assessment of performance status is the established method for the stratification of cancer patients for treatment decisions. Objective measurements of physical function may ameliorate the predictive and prognostic value of functionality in this setting. Furthermore, the application of the recently published criteria for the diagnosis of cachexia, sarcopenia and malnutrition syndromes may provide more information on the predictive and prognostic value of these syndromes towards patients’ outcomes. The aim of this PhD thesis was to thoroughly assess the nutritional status as well as the physical function through objective methods in a sample of people with metastatic cancer disease, to explore: (a) the predictive and prognostic value of 5 different objective tools assessing physical function; (b) the prevalence of cachexia, sarcopenia and malnutrition, using the recently published international diagnostic criteria and their predictive and prognostic value towards patients’ outcomes. Methodology: Demographic characteristics, data on medical history and present disease, as well as biochemical indices, were collected from medical records at baseline evaluation at the time of diagnosis. Low performance status was assessed at diagnosis using the subjective Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS), as well as the following objective physical function assessment tools: Handgrip Strength [(HGS) <27kg for males, <16kg for females], Chair Stand Test [(CST) >15 sec], Timed Up and Go [(TUG) test, >20 sec], 4m Gait Speed [(GS) <0.8 m/sec] and the Short Physical Performance Battery [(SPPB) test, < 8 score]. The nutritional status of the volunteers was evaluated by applying, the International Consensus Definition Criteria (ICDC) for the diagnosis of cancer cachexia, the revised criteria for the diagnosis of sarcopenia from the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2)] and the Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) criteria for the diagnosis of malnutrition. Cachexia was diagnosed with unintentional weight loss >5% in the past 6 months or with a body mass index (BMI) <20 kg/m2 and any degree of weight loss >2% or with any degree of weight loss >2% and low muscle mass assessed by the skeletal muscle index [(SMI) <55 cm²/m² for men, <39 cm²/m2 for women] which was determined by CT image analysis at the 3rd lumbar vertebra. Handgrip strength (HGS) was used to assess muscle strength. Sarcopenia was defined as low muscle strength combined with low muscle mass. Weight loss and BMI were used for the assessment of malnutrition, as well as SMI for the assessment of low muscle mass. Decreased food intake/absorption was assessed using the Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) and the Mini Nutritional Assessment (MNA). C-reactive protein was used as a laboratory marker of systemic inflammation. Patients were re-evaluated at 3 months follow up and data were prospectively collected from medical records regarding disease progression and overall survival (OS) up to May 2020. Results: The study included 103 volunteers with metastatic cancer [upper gastrointestinal tract (36.9%), lung (24.3%), lower gastrointestinal tract (21.4%)], with a median age of 74.0 (68, 81) years, (68.9% men). Subjects with poor performance status according to the ECOG-PS (Hazard Ratio [HR]: 3.80, 95% Confidence Interval (CI): 1.84, 7.80), low HGS (HR: 2.37, 95% CI: 1.24, 4.55), low SPPB score (HR: 3.43, 95% CI: 1.55, 7.57), low GS (HR: 3.03, 95% CI: 1.44, 6. 38), and long TUG (HR: 5.16, 95% CI: 2.19, 12.14) had lower OS after adjusting for sex, age, symptomatology, comorbidity, %weight loss, and tumor localisation. In addition, in a subset of 56 volunteers for whom CT scans were available, 76.8% (n=43) of patients were diagnosed with cachexia, 35.7% (n=20) with sarcopenia, and 89.3% (n=50) with malnutrition. In multivariate analysis, after adjustment for age, sex and tumor localization, the presence of cachexia and sarcopenia were independently associated with a 3-fold increased risk of death (HR: 3.00 95% CI 1.08-8.34, p = 0.036), (HR 2.98 95% CI 1.27-6.99, p = 0.011), respectively. Conclusions: Reduced physical function evaluated by subjective and objective assessment tools at the diagnosis of the disease, was associated with an increased risk of death. Similarly, the presence of cachexia and sarcopenia, diagnosed by the international diagnostic criteria, were associated with lower overall survival.

Εισαγωγή: Η κατάσταση θρέψης των ατόμων με καρκίνο επιβαρύνεται σημαντικά από τη νόσο και συχνά εμφανίζεται το σύνδρομο της καρκινικής καχεξίας, το οποίο χαρακτηρίζεται από συνεχή απώλεια μυϊκής μάζας που με τη σειρά της οδηγεί σε προοδευτική μείωση της λειτουργικής κατάστασης. Η αναφερόμενη από τον ιατρό υποκειμενική αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης αποτελεί την καθιερωμένη μέθοδο διαστρωμάτωσης των ογκολογικών ασθενών για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Η αντικειμενική αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης μπορεί να αποτελεί έναν χρήσιμο και ισχυρότερο προβλεπτικό και προγνωστικό παράγοντα σε άτομα με καρκίνο. Επιπλέον η εφαρμογή των προσφάτως δημοσιευμένων διεθνών κριτηρίων διάγνωσης των συνδρόμων καχεξίας, σαρκοπενίας, δυσθρεψίας μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες για την προβλεπτική και προγνωστική αξία του συνδρόμου. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η ενδελεχής αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης καθώς και η ενδελεχής αντικειμενική αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης ατόμων με καρκίνο με μεταστατικά νεοπλάσματα με στόχο: α) Την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης με 5 διαφορετικές δοκιμασίες αντικειμενικής αξιολόγησης και τη διερεύνηση της προβλεπτικής και προγνωστικής τους αξίας, β) Την αξιολόγηση του επιπολασμού της καχεξίας, της σαρκοπενίας και της δυσθρεψίας, με τη χρήση των προσφάτως δημοσιευμένων διεθνών κριτηρίων διάγνωσης και τη διερεύνηση της προβλεπτικής και προγνωστικής τους αξίας. Μεθοδολογία: Κατά την ένταξη των ασθενών στη μελέτη συλλέχθηκαν δημογραφικά χαρακτηριστικά και δεδομένα για το ιατρικό ιστορικό, την παρούσα νόσο και βιοχημικές εξετάσεις από τους ιατρικούς φακέλους. Η αξιολόγηση της μειωμένης λειτουργικής κατάστασης των εθελοντών πραγματοποιήθηκε κατά τη διάγνωση, μέσω του υποκειμενικού δείκτη αξιολόγησης Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS), όπως επίσης και μέσω αντικειμενικών εργαλείων αξιολόγησης της λειτουργικότητας και συγκεκριμένα τη δύναμη χειρολαβής [Handgrip Strength (HGS) <27kg για άνδρες, <16kg για γυναίκες], τη δοκιμασία καθισμάτων [Chair Stand Test (CST) >15sec], τη δοκιμασία σηκώνομαι και πάω [Timed Up and Go (TUG) >20sec], την ταχύτητα βάδισης 4 μέτρων [4m Gait Speed (GS) <0.8m/sec] και τη δοκιμασία Short Physical Performance Battery [(SPPB) <8 σκορ]. Η κατάσταση θρέψης των συμμετεχόντων εκτιμήθηκε μέσω της εφαρμογής, των διεθνών κριτηρίων ανίχνευσης της καρκινικής καχεξίας International Consensus Definition Criteria (ICDC), των αναθεωρημένων κριτηρίων αξιολόγησης της σαρκοπενίας του European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2)] και των κριτηρίων διάγνωσης της δυσθρεψίας Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Η καχεξία διαγνώστηκε με ακούσια απώλεια βάρους >5% κατά τους τελευταίους 6 μήνες ή με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) < 20 kg/m2 και οποιονδήποτε βαθμό απώλειας βάρους >2% ή με οποιονδήποτε βαθμό απώλειας βάρους >2% και χαμηλή μυϊκή μάζα μέσω του δείκτη σκελετικής μάζας [Skeletal Muscle Index (SΜI) <55 cm²/m² για άνδρες, <39 cm²/m2 για γυναίκες] που προσδιορίστηκε από την ανάλυση αξονικής τομογραφίας στον 3ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Η δύναμη χειρολαβής (HGS) χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση της μυϊκής δύναμης. Η σαρκοπενία ορίστηκε ως χαμηλή μυϊκή δύναμη σε συνδυασμό με χαμηλή μυϊκή μάζα. Για τη διάγνωση της δυσθρεψίας χρησιμοποιήθηκε η απώλεια βάρους, ο ΔΜΣ και χρησιμοποιήθηκε ο SMI για την εκτίμηση της χαμηλής μυϊκής μάζας. Η μειωμένη πρόσληψη/απορρόφηση τροφής εκτιμήθηκε μέσω της κλίμακας αξιολόγησης συμπτωμάτων Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) και μέσω του Mini Nutritional Assessment (MNA). Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη χρησιμοποιήθηκε ως εργαστηριακός δείκτης συστηματικής φλεγμονής. Στους 3 μήνες διεξήχθη επαναξιολόγηση όλων των δεικτών λειτουργικής κατάστασης και διατροφικής αξιολόγησης ενώ προοδευτικά, συλλέχθηκαν δεδομένα από τους φακέλους των εθελοντών ως προς την εξέλιξη της νόσου και την επιβίωση έως και τον Μάιο του 2020. Διεξήχθη ανάλυση για την προβλεπτική και προγνωστική ικανότητα των δοκιμασιών λειτουργικότητας καθώς και των διαταραχών θρέψης. Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS Statistics version 21.0. Αποτελέσματα: Στη μελέτη εντάχθηκαν 103 εθελοντές με μεταστατικούς καρκίνους [ανώτερου γαστρεντερικού (36,9%), πνευμόνων (24,3%) κατώτερου γαστρεντερικού (21,4%)], με διάμεση ηλικία 74,0 (68, 81) έτη, (68,9% άνδρες). Άτομα με χαμηλή λειτουργική κατάσταση σύμφωνα με το ECOG-PS (Λόγος Κινδύνου [ΛΚ]: 3.80, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (ΔΕ): 1.84, 7.80), χαμηλή HGS (ΛΚ: 2.37, 95% ΔΕ: 1.24, 4.55), SPPB <8 (ΛΚ): 3.43, 95% ΔΕ: 1.55, 7.57), χαμηλή GS (ΛΚ: 3.03, 95% ΔΕ: 1.44, 6.38), και μειωμένο TUG (ΛΚ: 5.16, 95% ΔΕ: 2.19, 12.14) εμφάνισαν χαμηλότερη συνολική επιβίωση (ΣΕ) μετά από διόρθωση για το φύλο, την ηλικία, τη συμπτωματολογία, τη συννοσηρότητα, το % απώλειας βάρους και την εντόπιση του όγκου. Επιπροσθέτως, σε ένα υποσύνολο 56 εθελοντών για τους οποίους υπήρχε διαθέσιμη αξονική τομογραφία, το 76,8% (n=43) των ασθενών διαγνώστηκαν με καχεξία το 35,7% (n=20) με σαρκοπενία και το 89,3% (n=50) με δυσθρεψία. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, μετά από διόρθωση για το φύλο την ηλικία και την εντόπιση του όγκου, η παρουσία καχεξίας και σαρκοπενίας συσχετίστηκαν με 3πλάσιο κίνδυνο θανάτου (ΛΚ: 3.00 95% ΔΕ 1.08-8.34, p = 0.036), (ΛΚ 2.98 95% ΔΕ 1.27-6.99, p = 0.011), αντίστοιχα. Συμπεράσματα: Η μειωμένη λειτουργική κατάσταση έτσι όπως αξιολογήθηκε με υποκειμενικούς και αντικειμενικούς δείκτες κατά τη διάγνωση της νόσου, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Ομοίως η παρουσία καχεξίας και σαρκοπενίας, όπως αυτές διαγνώστηκαν μέσω των διεθνών κριτηρίων διάγνωσης, συσχετίστηκαν με χαμηλότερη επιβίωση.