Ο ρόλος της επισκόπησης του χώρου incisura μέσω αρθροτομής, στην ορθή ανάταξη της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης στα κατάγματα ποδοκνημικής

Abstract

Introduction: Distal tibiofibular joint injury is quite common in rotational ankle fractures, with high malreduction rates reported. Although several intraoperative techniques evaluate the optimal tibiofibular reduction, they are critically debated due to high error rates and subjective interpretation of the results. For this reason, we attempted to describe specific anatomical landmarks and anatomical relationships of the ankle through ankle joint arthrotomy and inspection of the anterior incisura fibularis corner and further evaluate their reliability regarding optimal tibiofibular reduction. Materials and Methods: The study consists of two phases. We initially submitted patients with bimalleolar ankle fractures and tibiofibular instability to internal fixation through our proposed surgical approach and technique. We then compared the quality of reduction with the normal contralateral ankles of the same patients by computed tomography. In the second phase, the safety and effectiveness of the technique were tested in the general population in patients with rotational fractures and concomitant tibiofibular instability. Patients were randomized into two groups, and the results of the proposed technique (Group A) were compared with those of standard surgical management (Group B). In the evaluation, the reduction efficiency between the two techniques was compared. Results: During the first phase of the study, we compared the quality of tibiofibular joint reduction in 40 patients with their healthy, unaffected ankles. We found that none of the tested parameters showed a significant difference, which confirmed that the proposed surgical technique achieves anatomical reduction of the fractures. In the second phase of the study, we compared our technique with the standard approach, evaluating the fracture reduction and tibiofibular instability assessment. We found that the standard approach resulted in a statistically significant difference in fibular rotation compared to the controlled technique. We also observed a trend of shortened fibular fixation in patients who received the standard approach compared to those who received our technique. Finally, we evaluated the clinical outcomes of patients in both groups during the postoperative follow-up. We found that the clinical evaluation of patients who received our technique was significantly better at all stages of postoperative follow-up compared to those who received the standard approach. Discussion: The proposed surgical technique, which involves modifying the approach and reducing the distal tibiofibular ligament while considering the anatomic relationships, has been proven to be safe and reliable. It is superior to the standard treatment, significantly reducing the need for intraoperative radiation. Additionally, patients treated with this technique have a significantly better clinical evaluation up to the first postoperative year.

Εισαγωγή: Η ρήξη της άπω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης αποτελεί συχνό εύρημαστα στροφικά κατάγματα της ποδοκνημικής εμφανίζοντας υψηλό ποσοστόσταθεροποίησης σε πλημμελή θέση. Ενώ έχουν προταθεί διάφορες ακτινολογικές λήψεις για τη διεγχειρητική επιβεβαίωσης της ορθότητας της ανάταξης, αποτελούν αντικείμενο διχογνωμίας λόγω της μεγάλης πιθανότητας σφάλματος και της υποκειμενικής ερμηνείας των αποτελεσμάτων. Για τον λόγο αυτό, επιχειρήσαμε να περιγράψουμε συγκεκριμένα ανατομικά στοιχεία και ανατομικές σχέσεις μέσω αρθροτομής και επισκόπησης του πρόσθιου χώρου του incisura fibularis και να ελέγξουμε το κατά πόσο αυτοί μπορούν να είναι αξιόπιστοι αναφορικά με την ορθή ανάταξη της άπω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης.Υλικά και Μέθοδοι: Η μελέτη απαρτίζεται από δύο φάσεις. Αρχικά υποβάλλαμε ασθενείς με αμφισφύρια κατάγματα ποδοκνημικής και κνημοπερονιαία αστάθεια σε εσωτερική οστεοσύνθεση μέσω της προτεινόμενης υπό έλεγχο χειρουργικής τεχνικής. Στη συνέχεια συγκρίναμε την ποιότητα της ανάταξης με τις φυσιολογικές αντίστοιχεςποδοκνημικές των ίδιων ασθενών, με αξονική τομογραφία. Στη δεύτερη φάση, η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της τεχνικής ελέγχθηκε στον γενικό πληθυσμό, σε ασθενείς που έφεραν στροφικά κατάγματα με κνημοπερονιαία αστάθεια. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης τεχνικής (Ομάδα Α) συγκρίθηκαν με αυτά της τυπικής χειρουργικής αντιμετώπισης (ΟμάδαΒ). Στην αξιολόγηση, έγινε σύγκριση της αποτελεσματικότητας της ανάταξης μεταξύ των δύο τεχνικών. Αποτελέσματα: Κατά την πρώτη φάση της μελέτης, η ποιότητα της ανάταξης της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης συγκρίθηκε σε 40 ασθενείς με αναφορά τις υγιείς, αντίστοιχες ποδοκνημικές. Καμία από τις παραμέτρους που ελέγχθηκαν δε διέφερε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, ορίζοντας έτσι πως η προτεινόμενη χειρουργική τεχνική επιτυγχάνει ανατομική ανάταξη των καταγμάτων. Στη δεύτερη φάση, έγινε η σύγκριση μεταξύ της τεχνικής μας και της τυπικής προσπέλασης αναφορικά με την ανάταξη των καταγμάτων και της κνημοπερονιαίας αστάθειας. Η τυπική προσπέλαση κατέληγε σε στατιστικά σημαντική διαφορά της στροφής της περόνης σε σχέση με την ελεγχόμενη τεχνική. Επιπρόσθετα, υπήρχε η τάση οστεοσύνθεσης της περόνης σε βράχυνση συγκριτικά με τους ασθενείς της ομάδας Α. Τέλος, η κλινική αξιολόγηση των ασθενών της ομάδας Α ήταν σημαντικά καλύτερη σε όλα τα στάδια μετεγχειρητικού ελέγχου σε σχέση με τους ασθενείς της ομάδας Β. Συζήτηση: Η τροποποιημένη χειρουργική προσπέλαση και η ανάταξη της άπω κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης μέσω των προτεινόμενων ανατομικών στοιχείων και σχέσεων, αποτελεί ασφαλή τεχνική που αποδείχθηκε αξιόπιστη και ανώτερη της τυπικής αντιμετώπισης. Μειώνει σημαντικά την ανάγκη διεγχειρητικής ακτινοβολίας ενώ οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με αυτόν τον τρόπο έχουν σημαντικά καλύτερηκλινική αξιολόγηση έως και το πρώτο μετεγχειρητικό έτος.