Ανατομική διερεύνηση της μείζονος σαφηνούς φλέβας και προσδιορισμός της συχνότητας και των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη φλεβοσκλήρυνσης

Abstract

Introduction: The great saphenous vein is the lower limb's longest and thickest-walled superficial vein. Its anatomy is complex, while its anatomical variations are very common. In general, its tributaries can be divided into those at the saphenofemoral junction, at the thigh and at the knee. Knowledge of the anatomy of the great saphenous vein and its variations is essential for the treatment of varicose veins, either junction ligation with or without vein stripping or thermal ablation, as well as for the proper harvest and inconsequential removal to be used as a conduit for coronary bypass surgery, infrainguinal bypass surgery and organ transplantation. Phlebosclerosis is a fibrous degeneration of the vein wall, predominantly the intima, with or without calcification. The prevalence and etiology of phlebosclerosis of the great saphenous vein are not well documented. Its clinical significance remains uncertain. The great saphenous vein is the most commonly used conduit for coronary and infrainguinal bypass surgery. Many studies have confirmed a correlation between preexisting phlebosclerosis with vein graft failure. However, some studies failed to support the hypothesis that preexisting wall thickness results in vein graft failure. Purpose: This study aimed to illustrate the anatomy and variations of the great saphenous vein. As for phlebosclerosis, this study aimed to estimate the prevalence and define the risk factors of phlebosclerosis of the great saphenous vein.Material and Method: The study was conducted on 75 fresh-frozen cadaveric lower limbs and in 300 volunteers without symptoms and signs of acute or chronic venous disease. The cadaveric lower limbs were used to study the anatomy and variations of the great saphenous vein. Cadavers with evidence of prior leg surgery or trauma and any congenital abnormality or gross deformity were excluded. The saphenofemoral junction was studied in detail with emphasis on the number of tributaries, variation in the drainage pattern of tributaries and duplication of the great saphenous vein. Moreover, five great saphenous vein types were identified at the thigh and knee levels. Duplex ultrasound was performed on the 300 volunteers to estimate the prevalence and potential risk factors for the development of phlebosclerosis in the great saphenous vein. The imaging hallmarks of phlebosclerosis include wall brightness, calcification, and increased wall thickness. Demographics of the volunteers (sex, age, weight, height) and the presence of smoking, hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia were recorded. Volunteers with symptoms and signs of acute or chronic venous disease or known varicose veins, thrombosis, chronic vein insufficiency and any operation in the lower extremities were excluded. Data obtained were consolidated and statistically evaluated using SPSS Version 16, and the results received were represented using charts and tables. Definitions from the consensus regarding the great saphenous vein, its tributaries and its variations were used. Results: Out of the 75 cadaveric lower limbs, 57.3% were obtained from males, and 42.7% were obtained from females. The mean age of the cadaveric lower extremities was 66,6 years (range 42 - 91), while the mean age for the male and female volunteers was 65.7 (range 42 - 85) and 67.7 (range 44 - 91) years, respectively. The number of tributaries at the saphenofemoral junction varied from 0 - 7, with a mean of 3.8. The most frequent number of branches was 4 - 5 in 61.3% of cases. The most consistent great saphenous vein tributary identified was the superficial external pudendal vein, while the posterior accessory great saphenous vein was the least frequent tributary. 80% of the tributaries are drained at the saphenofemoral junction directly (53.3%) or by a common trunk (26.7%%). The most frequent common trunk was the superficial epigastric & the superficial circumflex iliac vein (10.7%). The rest 20% of the tributaries drained directly into the common femoral vein. The commonest tributary draining directly into the common femoral vein was the superficial external pudendal vein in 10.7% of cases. Duplication of the great saphenous vein was observed in 2.7% of the cases. At the thigh level, type A (a single great saphenous vein extending within the saphenous compartment with no accompanying large parallel tributary) was the most frequent (50.6%), while type B (great saphenous vein duplication) was the least regular. At the knee level, type B (a great saphenous vein with one or more collaterals below the knee) was most frequently observed (33.3%), while type D (aplasia or hypoplasia of the great saphenous vein for a certain distance from the distal thigh down below the knee) was the least frequent (12%). In 2.7% of the cases, the classification according to the five types at the knee level was impossible. Of the 300 volunteers who underwent duplex ultrasound, 60.3% were females, and 39.7% were males. The mean age was 60 ± 13, while the mean BMI was 26.01 ± 4.76. Moreover, 66.3% were non-smokers, and 62.3%, 81.3%, and 58.7% did not suffer from hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia, respectively. The prevalence of phlebosclerosis was found to be 2.3%. Hypertension was a risk factor for the development of phlebosclerosis. Moreover, there was a link between phlebosclerosis and age, as volunteers with phlebosclerosis were older than volunteers without phlebosclerosis (74.2 vs 59.11 years, p < 0.001).Conclusions: The anatomy of the great saphenous vein is variable. Its variations are frequent at the saphenofemoral junction and the thigh and knee level. The prevalence of phlebosclerosis of the great saphenous vein is low. Both sexes are equally affected. Hypertension and increased age are risk factors for the development of phlebosclerosis.

Εισαγωγή: Η μείζων σαφηνής φλέβα είναι η μακρύτερη και παχύτερη φλέβα των κάτω άκρων. Η ανατομία της είναι περίπλοκη και ποικιλόμορφη, ενώ οι ανατομικές παραλλαγές της είναι αρκετά συχνές. Οι κλάδοι της μείζονος σαφηνούς φλέβας διακρίνονται σε κλάδους στη σαφηνομηριαία συμβολή, σε κλάδους στο μηρό και σε κλάδους στην κνήμη. Η ακριβής γνώση της ανατομίας της μείζονος σαφηνούς φλέβας και των παραλλαγών της είναι χρήσιμη και απαραίτητη για τη θεραπεία των κιρσών των κάτω άκρων είτε με χειρουργική επέμβαση είτε με θερμική κατάλυση καθώς και για τη σωστή λήψη της μείζονος σαφηνούς φλέβας ως μόσχευμα σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις παρακάμψεων, αορτοστεφανιαία παράκαμψη και μεταμοσχεύσεις καρδιάς ή άλλων οργάνων. Η φλεβοσκλήρυνση είναι η ινώδης πάχυνση του φλεβικού τοιχώματος. Η ακριβής επίπτωση και αιτιολογία της φλεβοσκλήρυνσης της μείζονος σαφηνούς φλέβας παραμένει άγνωστη. Η κλινική σημασία της είναι διφορούμενη. Η μείζων σαφηνής φλέβα είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη φλέβα ως μόσχευμα σε αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις ή παρακάμψεις των κάτω άκρων. Οι περισσότερες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τη συσχέτιση της προϋπάρχουσας φλεβοσκλήρυνσης με τη μειωμένη βατότητα των αγγειακών μοσχευμάτων. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν μελέτες που απέτυχαν να υποστηρίξουν την υπόθεση ότι η φλεβοσκλήρυνση της μείζονος σαφηνούς φλέβας συνδέεται με μειωμένη βατότητα του μοσχεύματος. Σκοπός της μελέτης: Σκοπό της μελέτης αποτέλεσε η ανάδειξη της ανατομίας της μείζονος σαφηνούς φλέβας και των κλάδων της καθώς και των ανατομικών παραλλαγών της. Όσον αφορά τη φλεβοσκλήρυνση της μείζονος σαφηνούς φλέβας, σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση του επιπολασμού της και η ανεύρεση των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη της. Υλικό και Μέθοδος: Στην παρούσα μελέτη συμπεριελήφθησαν 75 ταριχευμένα πτωματικά κάτω άκρα ενηλίκων και 300 εθελοντές χωρίς συμπτώματα και σημεία οξείας ή χρόνιας φλεβικής νόσου. Τα πτωματικά κάτω άκρα χρησιμοποιήθηκαν για την ανατομική διερεύνηση της μείζονος σαφηνούς φλέβας και των κλάδων της. Πτωματικά κάτω άκρα που εμφάνιζαν τραυματικές βλάβες, παθολογικές βλάβες ή είχαν ιστορικό επέμβασης στη βουβωνική χώρα αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Στη σαφηνομηριαία συμβολή καταγράφηκαν ο αριθμός, το είδος και το πρότυπο εκβολής των κλάδων καθώς και ο διπλασιασμός της μείζονος σαφηνούς φλέβας. Στο μηρό και στην κνήμη αναγνωρίσθηκαν πέντε διαφορετικά ανατομικά πρότυπα τα οποία και καταγράφηκαν. Οι 300 εθελοντές υπεβλήθησαν σε duplex υπερηχογράφημα για την εκτίμηση του επιπολασμού της φλεβοσκλήρυνσης της μείζονος σαφηνούς φλέβας. Τα ακτινολογικά ευρήματα της φλεβοσκλήρυνσης ήταν η αυξημένη ηχογένεια, η ασβεστοποίηση και η πάχυνση του φλεβικού τοιχώματος. Επιπρόσθετα έγινε καταγραφή του φύλου, της ηλικίας, του σωματικού βάρους, του καπνίσματος και της ύπαρξης αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη και δυσλιπιδαιμίας των εθελοντών. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη αποτέλεσαν η ύπαρξη συμπτωμάτων και σημείων οξείας ή χρόνιας φλεβικής νόσου, το ιστορικό κιρσών, θρόμβωσης, φλεβικής ανεπάρκειας ή επεμβάσεων στα κάτω άκρα. Τα αποτελέσματα των καταγραφών συλλέχθηκαν και υποβλήθηκαν σε στατιστική ανάλυση με σκοπό την ανάδειξη στατιστικά σημαντικών παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη της φλεβοσκλήρυνσης. Οι ορισμοί από τα consensus σχετικά με τη μείζων σαφηνή φλέβα, τους κλάδους της και τις ανατομικές παραλλαγές της χρησιμοποιήθηκαν. Αποτελέσματα: Για την ανατομική διερεύνηση της μείζονος σαφηνούς φλέβας χρησιμοποιήθηκαν συνολικά 75 πτωματικά κάτω άκρα, εκ των οποίων το 57,3% προέρχονταν από άνδρες και το 42,7% από γυναίκες. Η μέση ηλικία των πτωματικών κάτω άκρων ήταν 66,6 χρόνια (εύρος 42 – 91 χρόνια). Η μέση ηλικία των αρσενικών και θηλυκών πτωματικών κάτω άκρων ήταν 65,7 χρόνια (εύρος 42 – 85 χρόνια) και 67,7 χρόνια (εύρος 44 – 91 χρόνια) αντίστοιχα. Ο αριθμός των κλάδων που εντοπίστηκαν στη σαφηνομηριαία συμβολή κυμαινόταν από 0 – 7, με μέση τιμή τους 3,8 κλάδους και μεγαλύτερη συχνότητα 4 – 5 κλάδους στο 61,3% των περιπτώσεων. Ο συχνότερα παρατηρούμενος κλάδος ήταν η επιπολής έξω αιδοιϊκή φλέβα (94,7%), ενώ η οπίσθια επικουρική μείζων σαφηνής φλέβα ήταν ο λιγότερο συχνά εντοπιζόμενος κλάδος (14,7%). Το 80% των κλάδων εξέβαλαν στη σαφηνομηριαία συμβολή είτε απευθείας (53,3%) είτε σχηματίζοντας ένα κοινό στέλεχος με άλλες φλέβες (26,7%), με συχνότερο κοινό στέλεχος την επιπολής επιγάστρια φλέβα + επιπολής περισπώμενη λαγόνια φλέβα (10,7%). Το υπόλοιπο 20% των κλάδων εξέβαλε απευθείας στην κοινή μηριαία φλέβα, με συχνότερο κλάδο την επιπολής έξω αιδοιϊκή φλέβα (10,7%). Διπλασιασμός της μείζονος σαφηνούς φλέβας ανευρέθηκε στο 2,7% των περιπτώσεων. Το συχνότερα παρατηρούμενο ανατομικό πρότυπο στο μηρό ήταν ο τύπος Α (μια μείζων σαφηνής φλέβα χωρίς μεγάλους παράλληλους κλάδους στο 50,6%), ενώ ο τύπος Β ήταν ο λιγότερο συχνά εντοπιζόμενος (διπλασιασμός της μείζονος σαφηνούς φλέβας στο 2,7%). Στην κνήμη, ο τύπος Β ανευρέθηκε συχνότερα (μείζων σαφηνής φλέβα και ένας ή περισσότεροι κλάδοι στο 33,3%) και ο τύπος Δ λιγότερο συχνά (απλασία της μείζονος σαφηνούς φλέβας από τον περιφερικό μηρό μέχρι κάτωθεν του γόνατος στο 12%). Στο 2,7±% των περιπτώσεων η ταξινόμηση με βάση τα πέντε ανατομικά πρότυπα δεν ήταν δυνατή στην κνήμη. Από τους 300 εθελοντές που υπεβλήθησαν σε duplex υπερηχογράφημα, οι 181 (60,3%) ήταν γυναίκες και οι 119 (39,7%) άνδρες. Η μέση τιμή της ηλικίας του δείγματος ήταν τα 60 έτη με τυπική απόκλιση 13, ενώ η μέση τιμή του δείκτη μάζας σώματος ήταν 26,01 με τυπική απόκλιση 4,76. Επίσης οι 199 (66,3%) δεν κάπνιζαν, οι 187 (62,3%) δεν είχαν υψηλή αρτηριακή πίεση, οι 244 (81,3%) δεν έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη και οι 176 (58,7%) δεν είχαν δυσλιπιδαιμία. Ο επιπολασμός της φλεβοσκλήρυνσης της μείζονος σαφηνούς φλέβας ήταν 2,3%. Η αρτηριακή υπέρταση αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη φλεβοσκλήρυνσης (p = 0,045). Επιπλέον, η ηλικία συνδέθηκε με τη φλεβοσκλήρυνση καθώς οι εθελοντές που εμφάνισαν φλεβοσκλήρυνση ήταν μεγαλύτερης ηλικίας (74,20 έτη) σε σχέση με της εθελοντές που δεν εμφάνισαν φλεβοσκλήρυνση (59,11 έτη) με p < 0,001. Συμπεράσματα: Η ανατομία της μείζονος σαφηνούς φλέβας παρουσιάζει σημαντική ποικιλομορφία. Οι ανατομικές παραλλαγές είναι συχνές τόσο στη σαφηνομηριαία συμβολή όσο και στο μηρό και στην κνήμη. Ο επιπολασμός της φλεβοσκλήρυνσης της μείζονος σαφηνούς φλέβας είναι μικρός χωρίς σημαντική διαφορά μεταξύ των φύλων. Η αρτηριακή υπέρταση και η αύξηση της ηλικίας είναι σημαντικοί παράγοντες για την ανάπτυξή της.