Κόστος συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα σε ασθενείς της ΜΕΘ με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

Abstract

Introduction: Ventilator-associated events (VAE) surveillance was designed to capture an array of events in patients receiving mechanical ventilation. There are three levels of definition in the VAE algorithm: Ventilator-associated conditions (VAC), Infection-related ventilator-associated complications (IVAC) and Possible ventilator-associated pneumonia (PVAP). Aim: To estimate the direct additional cost-fixed and variable- of VAE in adult ICU patients. Methods: A prospective study was carried out for the period January 2018-December 2019 in four ICUs of Attica. The sample consisted of all adult patients who received conventional mechanical ventilation for ≥ 4 days and were followed until discharge from the ICU or until death. VAE were defined using a combination of objective criteria including worsening respiratory status after a period of stabilization or improvement in the ventilator, infection or inflammation documentation and laboratory documentation of respiratory infection. To estimate VAE additional length of stay we used a four state model, in which «ICU Admission» was state 0, «VAE» was state 1, «Discharge» was state 2 and «Death» was state 3 and we modeled the risks between them. We manipulated VAE as a time dependent variable. Descriptive analysis of the data was performed using the SPSS version 22. Statistical significance was defined as p<0.05. The four-state model was used to estimate hazards, VAE occurrence and mortality. The direct cost of hospitalization in the ICU was calculated using the bottom-up method of analytically allocating costs to each patient according to the resources use. The direct additional cost per VAE episode was calculated by the formula: VAE additional length of stay x Cost per day of ICU hospitalization. The cost per day of ICU hospitalization was calculated using the formula: Sum of direct cost of ICU hospitalization for all patients/Sum of patient days for all these patients. The total direct additional cost of VAE was calculated by the formula: Number of patients with VAE x VAE additional length of stay x Cost per day of ICU hospitalization. The four-state model analyses of VAE additional length of stay were performed with the statistical program R (Version 4.2.0) through RStudio (2022.02.2-485) using the etm package. Results: During the surveillance 500 patients were hospitalized for ≥ 4days with mechanical ventilation. The 122 patients with infection at admission were excluded from the study. In the final analysis 378 patients with 9,369 patient-days were included. The majority of patients were male (58.7%) with a median age of 60 years. The most common diagnosis was trauma (22.5%), followed by neurological (19%) and pulmonary disease (18%). Of 378 patients 143 (37.8%) developed 143 episodes of VAE. Of all VAE, 58% were VAC, 30.8% IVAC and 11.2% PVAP, respectively. 49.7% of VAE were early onset and 50.3% were late onset. The mean incidence of VAE was 19.40 episodes per 1,000 ventilator days. VAE incidence density was 32.36 episodes per 1,000 ventilator days. The risk of VAE was 2.6 times greater than the competing risk of death and 0.8 times less of competing risk of discharge. Patients with VAE had 58.2% increased risk of death and 38.6% reduced risk of discharge, compared with patients without VAE. The risk of ICU death was 0.5 times less than the competing risk of discharge alive. VAE crude additional length of stay was 17 days. VAE mean additional length of stay after applying the four-state model was 6.55±1.78 days. The direct cost per day of ICU hospitalization was € 492.80, the fixed and variable costs were € 135.20 and € 357.60, respectively. The direct additional cost per VAE episode was € 3,227.84. PVAP had the highest additional cost (€ 5,460.22). The total additional cost was € 461,581.12 for all VAE. The total additional cost was higher for VAC (€ 283,453.30). Conclusions: The present study using appropriate methodology highlight the high real burden of VAE and confirm the importance of simultaneous analysis of VAE and competing events. Our findings highlight the commitment of healthcare professionals to providing safe and quality care and hospital administrations to increasing resources in infection control to reduce the burden of VAE in ICU patients at the lowest possible cost.

Εισαγωγή: Η επιτήρηση των συμβαμάτων που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (Ventilator-Associated Events = VAE) σχεδιάστηκε για να καταγράφει μια σειρά συμβαμάτων σε ασθενείς που λαμβάνουν μηχανικό αερισμό. Υπάρχουν τρία επίπεδα ορισμού στον αλγόριθμο των VAE: οι καταστάσεις σχετιζόμενες με τον αναπνευστήρα (Ventilator-Associated Conditions = VAC), οι λοιμώξεις που αποδίδονται σε επιπλοκές σχετιζόμενες με τον αναπνευστήρα (Infection - related Ventilator Associated Complications = IVAC) και η πιθανή πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (Possible Ventilator - Associated Pneumonia = PVAP). Σκοπός: Η εκτίμηση του άμεσου επιπρόσθετου κόστους –σταθερού και μεταβαλλόμενου– των VAE σε ενήλικες ασθενείς της ΜΕΘ. Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε προοπτική μελέτη για το διάστημα Ιανουάριος 2018-Δεκέμβριος 2019 σε τέσσερις ΜΕΘ της Αττικής. Το δείγμα αποτέλεσαν όλοι οι ενήλικες ασθενείς που έλαβαν συμβατικό μηχανικό αερισμό για ≥4 ημέρες και η παρακολούθηση τους διήρκησε μέχρι την έξοδο από τη ΜΕΘ ή μέχρι την επέλευση θανάτου. Τα VAE ορίστηκαν με τη χρήση ενός συνδυασμού αντικειμενικών κριτηρίων που περιλαμβάνουν την επιδείνωση της αναπνευστικής κατάστασης μετά από μια περίοδο σταθεροποίησης ή βελτίωσης στον αναπνευστήρα, την τεκμηρίωση λοίμωξης ή φλεγμονής και την εργαστηριακή τεκμηρίωση της αναπνευστικής λοίμωξης. Για την εκτίμηση της επιπρόσθετης διάρκειας νοσηλείας των VAE χρησιμοποιήσαμε ένα μοντέλο τεσσάρων καταστάσεων, στο οποίο η «Εισαγωγή στη ΜΕΘ» ήταν η κατάσταση 0, τα «VAE» η κατάσταση 1, η «Έξοδος» η κατάσταση 2 και ο «Θάνατος» η κατάσταση 3 και μοντελοποιήσαμε τους κινδύνους μεταξύ τους. Χειριστήκαμε τα VAE ως χρονικά εξαρτημένη μεταβλητή. Η περιγραφική ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο SPSS 22.0. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο p<0,05. Για την εκτίμηση των σταθερών κινδύνων, την εμφάνιση των VAE και τη θνητότητα χρησιμοποιήθηκε το μοντέλο τεσσάρων καταστάσεων. Το άμεσο κόστος νοσηλείας στη ΜΕΘ υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας την εκ των κάτω προς τα άνω μέθοδο αναλυτικής κατανομής του κόστους σε κάθε νοσηλευόμενο ανάλογα με τη χρήση πόρων. Για κάθε ασθενή υπολογίστηκε το σταθερό και το μεταβαλλόμενο κόστος. Το άμεσο επιπρόσθετο κόστος ανά επεισόδιο VAE υπολογίστηκε από τον τύπο: Επιπρόσθετη διάρκεια νοσηλείας των VAE x Κόστος ανά ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ. Το κόστος ανά ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ υπολογίστηκε από τον τύπο: Άθροισμα άμεσου κόστους νοσηλείας στη ΜΕΘ για το σύνολο των ασθενών / Άθροισμα των ημερών νοσηλείας για το σύνολο των ασθενών αυτών. Το συνολικό άμεσο επιπρόσθετο κόστος των VAE υπολογίστηκε από τον τύπο: Αριθμός ασθενών με VAE x Επιπρόσθετη διάρκεια νοσηλείας των VAE x Κόστος ανά ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ. Οι αναλύσεις του μοντέλου τεσσάρων καταστάσεων που αφορούν στην επιπρόσθετη διάρκεια νοσηλείας των VAE πραγματοποιήθηκαν με το στατιστικό πρόγραμμα R (Έκδοση 4.2.0) μέσω του RStudio (2022.02.2 – 485) χρησιμοποιώντας το πακέτο etm. Αποτελέσματα: Κατά τη διάρκεια της επιτήρησης 500 ασθενείς νοσηλεύθηκαν για ≥4 ημέρες υπό μηχανική αναπνοή. Oι 122 ασθενείς με λοίμωξη εισαγωγής εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Στην τελική ανάλυση συμπεριελήφθησαν 378 ασθενείς με 9.369 ημέρες νοσηλείας. Η πλειοψηφία των ασθενών ήταν άνδρες (58,7%) με διάμεση ηλικία τα 60 έτη. Η συχνότερη διάγνωση ήταν το τραύμα (22,5%), ακολουθούμενη από τη νευρολογική (19%) και την πνευμονική νόσο (18%). Οι 143 από τους 378 ασθενείς (37,8%) ανέπτυξαν 143 επεισόδια VAE. Από το σύνολο των VAE το 58% ήταν VAC, το 30,8% IVAC και το 11,2% PVAP, αντίστοιχα. Το 49,7% των VAE ήταν πρώιμης έναρξης και το 50,3% ήταν όψιμης έναρξης. Η μέση επίπτωση των VAE ήταν 19,40 επεισόδια ανά 1.000 ημέρες μηχανικού αερισμού. Ο ρυθμός επίπτωσης των VAE ήταν 32,36 επεισόδια ανά 1.000 ημέρες μηχανικού αερισμού σε κίνδυνο. Ο κίνδυνος των VAE ήταν 2,6 φορές μεγαλύτερος του ανταγωνιστικού κινδύνου θανάτου και 0,8 φορές μικρότερος του ανταγωνιστικού κινδύνου εξόδου. Οι ασθενείς με VAE είχαν 58,2% αύξηση του κινδύνου θανάτου και 38,6% μειωμένο κίνδυνο εξόδου, συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς VAE. Ο κίνδυνος θανάτου στη ΜΕΘ ήταν 0,5 φορές μικρότερος του ανταγωνιστικού κινδύνου εξόδου. Η αδρή επιπρόσθετη διάρκεια νοσηλείας των VAE ήταν 17 ημέρες. Η μέση επιπρόσθετη διάρκεια νοσηλείας των VAE μετά την εφαρμογή του μοντέλου τεσσάρων καταστάσεων ήταν 6,55 ± 1,78 ημέρες. Το άμεσο κόστος ανά ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν 492,80 €, το σταθερό και το μεταβαλλόμενο κόστος ήταν 135,20 € και 357,60 €, αντίστοιχα. Το άμεσο επιπρόσθετο κόστος ανά επεισόδιο VAE ήταν 3.227,84 €. Το μεγαλύτερο επιπρόσθετο κόστος είχαν τα PVAP (5.460,22 €). Το συνολικό άμεσο επιπρόσθετο κόστος ήταν 461.581,12 € για το σύνολο των VAE. Το συνολικό επιπρόσθετο κόστος ήταν μεγαλύτερο για τα VAC (283.453,30 €). Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη χρησιμοποιώντας κατάλληλη μεθοδολογία ανέδειξε το πραγματικό φορτίο των VAE και επιβεβαίωσε τη σπουδαιότητα της ταυτόχρονης ανάλυσης των VAE και των ανταγωνιστικών γεγονότων. Τα ευρήματά μας τονίζουν τη δέσμευση των επαγγελματιών υγείας με την παροχή ασφαλούς και ποιοτικής φροντίδας και των διοικήσεων των νοσοκομείων με την αύξηση των πόρων στον έλεγχο των λοιμώξεων για τη μείωση του φορτίου των VAE στους ασθενείς της ΜΕΘ με το μικρότερο δυνατό κόστος.