Σύγκριση των δοκιμασιών διέγερσης και καταστολής του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κλινική υπόνοια υπεραλδοστερονισμού

Abstract

Objective: Primary aldosteronism is one of the most common cases of secondary hypertension, accounting for more than 6% in hypertensive patients. Patients with this form of secondary hypertension are in high risk of cardiovascular disease, comorbidity, mortality and they feature extended target organ damage. The prompt and adequate diagnosis of primary aldosteronism can result in significant clinical benefits for the patients through the implementation of the proper treatment: medical treatment with mineralocorticoid receptor antagonists for bilateral disease or adrenalectomy of the affected adrenal gland for the unilateral forms. However, the available tests for the confirmation of primary aldosteronism include suppression tests of the renin-angiotensin-aldosterone axis, that they have significant limitation. They are perplexed, time-consuming, expensive and may result in life-threatening complications, such as cardiopulmonary events, acute renal damage, hypertensive crisis and hypokalemia. Toward this end, we conducted a prospective study to address the potential role of two different stimulation tests of the renin-angiotensin-aldosterone axis (synacthen and handgrip test) on the diagnosis of primary aldosteronism.Methods: We included consecutive patients with clinical signs of primary aldosteronism referred to the Hypertension Clinic of 2nd Propedeutic Department of Internal Medicine of the Aristotle University of Thessaloniki. Patients underwent intravenous saline infusion test and both of synacthen and handgrip tests. Moreover, baseline demographics were collected, and patients had office and 24h ambulatory blood pressure measurements, as well as biochemical and hormonal evaluation. Results: In total, 99 patients were included in this study. Primary aldosteronism was identified in 16 patients (16,2%) based on the saline infusion test results. As compared with patients free of the disease, patients with primary aldosteronism measured with higher diastolic blood pressure, were on more antihypertensive agents, had a lower serum potassium level, as well as they had higher urinary potassium excretion. As regards the validity of synacthen and handgrip test on the diagnosis of primary aldosteronism, it was found the serum aldosterone levels≥ 10.35 mg/dl 30 minutes after synacthen test resulted in 6% sensitivity and 95.1% specificity, serum aldosterone levels≥ 48.3 mg/dl right after the isometric handgrip exercise resulted in 0% sensitivity and 100% specificity, serum aldosterone levels≥ 51.3 mg/dl 10 minutes after the handgrip test resulted in 1.4% sensitivity and 100% specificity, while serum aldosterone levels≥ 54.8 mg/dl 30 minutes later accounted for 0% sensitivity and 100% specificity for the diagnosis of primary aldosteronism (p< 0.001 for all values).Discussion: Both synacthen and handgrip stimulation tests of the renin-angiotensin-aldosterone axis have limited diagnostic value for primary aldosteronism. However, these tests may have some value for the exclusion of the disease after an initial positive screening evaluation, especially in patients with high risk of side events related with the suppression of renin-angiotensin-aldosterone axis tests. Further, well-designed and well-conducted clinical trials are needed to confirm these findings.

Σκοπός: O πρωτοπαθής αλδοστερονισμός είναι μια από τις συχνότερες δευτεροπαθείς μορφές υπέρτασης με επιπολασμό πάνω από 6% στους υπερτασικούς ασθενείς. Οι ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο εμφανίζουν σημαντική βλάβη στα όργανα στόχους, καρδιαγγειακές συνοσηρότητες και έχουν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας, που περιλαμβάνει τους ανταγωνιστές αλατοκορτικοειδικών υποδοχέων για τις αμφοτερόπλευρες μορφές της νόσου και την ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή για την ετερόπλευρη νόσο, μπορεί να οδηγήσει σε ρύθμιση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης, ομαλοποίηση των επιπέδων καλίου, υποστροφή της βλάβης των οργάνων στόχων και σημαντική ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των ασθενών. Επομένως η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση της νόσου είναι μείζονας κλινικής σημασίας. Προς την κατεύθυνση αυτή, οι δοκιμασίες επιβεβαίωσης της νόσου είναι καθοριστικές για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού. Ωστόσο, οι διαθέσιμες επιλογές που περιλαμβάνουν τις δοκιμασίες καταστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης είναι αρκετά περίπλοκες, χρονοβόρες και ενέχουν τον κίνδυνο εκδήλωσης επικίνδυνων ανεπιθύμητων παρενεργειών. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογηθούν δύο δοκιμασίες διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η δοκιμασία synacthen και handgrip, ως εναλλακτικές των δοκιμασιών καταστολής στην επιβεβαίωση της νόσου με σκοπό την απλοποίηση του διαγνωστικού αλγορίθμου και τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης επικίνδυνων επιπλοκών.Μέθοδος: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν διαδοχικοί ασθενείς που επισκέφθηκαν το Υπερτασιολογικό Κέντρο της Β’ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής με υψηλή κλινική υπόνοια πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού, όπως ορίζεται από τις Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Ύστερα από κατάλληλη προετοιμασία, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε δοκιμασία καταστολής με φόρτιση με φυσιολογικό ορό και στις δοκιμασίες διέγερσης του συστήματος-ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης synacthen και ισομετρικού handgrip. Πριν από τη διενέργεια των δοκιμασιών έγινε καταγραφή των σωματομετρικών και δημογραφικών παραμέτρων, της πίεσης ιατρείου και της 24h περιπατητικής πίεσης, μέτρηση βιοχημικών και ορμονικών παραμέτρων. Αποτελέσματα: Συνολικά, 99 ασθενείς με υψηλή κλινική υπόνοια για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό συμμετείχαν στη μελέτη. Από αυτούς, 16 ασθενείς βρέθηκαν να πάσχουν από πρωτοπαθή αλδοστερονισμό (16,2%) βάση των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας φόρτισης με φυσιολογικό ορό. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση, οι ασθενείς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό είχαν πιο δύσκολα ρυθμιζόμενη αρτηριακή πίεση, υψηλότερα επίπεδα διαστολικής πίεσης, χαμηλότερα επίπεδα καλίου ορού και υψηλότερη απέκκριση καλίου στα ούρα 24h. Σχετικά με τη διαγνωστική αξία των δοκιμασιών διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, βρέθηκε ότι τιμές αλδοστερόνης ορού ≥10,35 mg/dl στα 30 λεπτά της δοκιμασίας synacthen για τη διάγνωση της νόσου έχουν ευαισθησία 6% και ειδικότητα 95,1%, τιμές αλδοστερόνης ορού ≥48,3 mg/dl αμέσως μετά την ολοκλήρωση της ισομετρικής άσκησης handgrip, τιμές αλδοστερόνης ορού ≥51,4 mg/dl 10 λεπτά αργότερα έχουν 1,4% ευαισθησία και 100% ειδικότητα και τιμές αλδοστερόνης ορού ≥54,8 mg/dl 30 λεπτά αργότερα έχουν 0% ευαισθησία και 100% ειδικότητα για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού (p< 0,001 για όλα τα αποτελέσματα).Συμπεράσματα: Οι δοκιμασίες διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης synacthen και handgrip έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία για τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό. Αν και εμφανίζουν πολύ υψηλή ειδικότητα, η ευαισθησία τους για τη διάγνωση της νόσου είναι αρκετά χαμηλή. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά θα μπορούσαν να αποδώσουν ορισμένα οφέλη. Οι δοκιμασίες διέγερσης θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ακριβώς μετά τον αρχικό έλεγχο με τον προσδιορισμού του λόγου αλδοστερόνης προς ρενίνη σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης επιπλοκών με τη διενέργεια των δοκιμασιών καταστολής του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Σε αυτούς τους ασθενείς, τιμές αλδοστερόνης ορού κάτω από τα σημεία αποκοπής που αναφέρονται παραπάνω θα μπορούσαν να αποκλείσουν την περίπτωση της νόσου, απαλείφοντας την ανάγκη για τη διενέργεια των δοκιμασιών καταστολής και άρα του κινδύνου επιπλοκών. Τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να επιβεβαιωθούν σε περαιτέρω κλινικές μελέτες πριν την εφαρμογή τους στην κλινική πράξη.