Κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα και κατάγματα - εξαρθρήματα: κλινική και πειραματική μελέτη

Abstract

Dupuytren was the first, who in 1834 recognised the rarity of radiocarpal dislcocations. He pointed out that most of the injuries around the wrist were not radiocarpal dislocations, as they used to think until then, but fractures of the distal radius. Even now, after the invention of radiology their incidence is still under dispute. Radiocarpal dislocations are high-energy injuries. For the same reason they are often combined with significant injuries in other parts of the body. It looks like the rotational element has a vital role in the pathogenesis of radiocarpal fracture-dislocations. Patients typically present with swollen, oedematous and deformed wrists. The direction of the dislocation can be dorsal, volar, radial, ulnar, a combination of the above or even multidirectional. Dorsal dislocations are the most common and represent 67% of all radiocarpal fracture dislocations. Also, pure radiocarpal dislocations seem to be much more rare than radiocarpal fracture-dislocations. 28 patients with radiocarpal dislocations and fracture-dislocations were studied within a period of 17 years. All of the patients were treated surgically, which allowed us to describe the surgical findings in more detail. The radial styloid was fractured on all patients with fracture-dislocations. Another finding was the fracture of the radial rim. This fracture could be either of compression or of avulsion type. Radiocarpal diclocations are often accompanied by osseous or ligamentous injuries of the proximal carpal row. Looking at the ligamentous injuries on the radial side of the wrist one could notice that in the vast majority of cases the radiocarpal ligaments were avulsed from the radius, with or without a small osseous fragment of the radial rim. Rupture of the ulnocarpal ligaments was found in 4 patients. Other findings included rupture of the extensor retinaculum and avulsion of the extensor carpi radialis brevis from the 3rd metacarpal. Instability of the DRUJ occurred in 16 patients. In an attempt to define radiocarpal dislocations we would say that radiocarpal dislocations are: “ The loss of articular contact between the distal radius and the proximal carpal row not in association with a biomechanically significant fracture of the distal radius, the fixation of which would restore the articular surface but not the stability of the wrist, and that also requires injury of at least both sides of the radiocarpal joint”. Relying on our surgical findings we proposed another classification for the radiocarpal dislocations which is based on 5 parametres: 1) chronicity, 2) pathoanatomy, 3) direction, 4) associated wrist injuries and 5) complexity of the injury. 149 All of the patients were treated surgically. Based on our results and also on the results of the other authors we proposed a treatment algorithm for the management of these injuries. We believe that the optimal treatment should be the surgical treatment, in order to restore anatomically all of the osseous injuries and also to repair the avulsed raadiocarpal ligaments. It is the only way to restore the stability of the radiocarpal joint. Taking into consideration the fact that in order for a radiocarpal dislocation to occur, injury on both sides of the wrist is required, we believe that a combined approach (dorsal and volar) is necessary in order to achieve the best possible result is restoring the joint stability. In any case the volar approach should be the gold standard, since the volar radiocarpal ligaments are the main stabilizers of the radiocarpal joint. An ulnar approach could be used additionally for the fixation of the ulnar styloid or in cases of DRUJ instability. The experimental part of this study had 2 goals: The first one was to gradually increase the instability of the radiocarpal joint by gradually excising the stabilizing ligaments and to subsequently study the direction and the amount of the instability occurred by obtaining stress x-rays. The second goal was to create a model of ulnar translation and then attempt to restore it by using the brachioradialis tendon in order to replace the 3 main stabilizing radiocarpal ligaments, the dorsal radiocarpal ligament, the long radiolunate ligament and the ulnocarpal ligaments. More studies will be needed until we can start using brachioradialis as a graft for the treatment of ulnar translocation. However, this can be considered a promising method in treating patients with ulnar translocation that until now have been treated with just salvage procedures.

Το 1834 ο Dupuytren ήταν ο πρώτος που αναγνώρισε τη σπανιότητα των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων, τονίζοντας ότι οι περισσότερες βλάβες στην περιοχή του καρπού αφορούν, σε αντίθεση με ό,τι πίστευαν μέχρι τότε, κυρίως κατάγματα. Ακόμη και μετά την εμφάνιση της ακτινολογίας η συχνότητα τους αποτελεί αντικείμενο διαμάχης. Τα κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα είναι αποτέλεσμα εφαρμογής υψηλής βίας. Για τον ίδιολόγο, αρκετά συχνά συνδυάζονται με σοβαρές κακώσεις και σε άλλα μέρη του σώματος. Το στροφικό στοιχείο κατά την εφαρμογή βίας είναι αυτό που παίζει τον πρωταρχικό ρόλο στην παθογένεση των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων. Ο ασθενής τυπικά εμφανίζεται με επώδυνο, οιδηματώδη και παραμορφωμένο καρπό. Τα κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα μπορεί να είναι, ανάλογα με την κατεύθυνση τους, ραχιαία, παλαμιαία, κερκιδικά, ωλένια, συνδυασμοί αυτών ή και πολυκατευθυνσιακά.Τα ραχιαία φαίνεταινα είναι πολυ πιο συχνά αντιπροσωπεύοντας περίπουτο 67% του συνόλου των δημοσιευμένων κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων. Επίσης, τα αμιγή κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα, φαίνεται να είναι αρκετά σπανιότερα από τα κερκιδοκαρπικά κατάγματα-εξαρθρήματα. Στα πλαίσια της παρούσας διατριβής μελετήθηκαν συνολικά 28 ασθενείς με κερκιδοκαρπικό εξάρθρημα, ή κάταγμα-εξάρθρημα, σε χρονικό διάστημα 17 ετών. Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, γεγονός που επέτρεψε να γίνει μία ακριβής περιγραφή των παθολογοανατομικών ευρημάτων. Η στυλοειδής της κερκίδας ήταν σπασμένη στους 25, από τους 28 ασθενείς με κερκιδοκαρπικό κάταγμα-εξάρθρημα. Άλλος τύπος κατάγματος που συχνά συνοδεύει τα κερκιδοκαρπικά εξαρθρήματα είναι τα κατάγματα των κερκιδικών χειλέων, τα οποία μπορεί να είναι είτε συμπιεστικού, είτε αποσπαστικού τύπου. Τα κερκιδοκαρπικά κατάγματα-εξαρθρήματα συχνά συνοδεύονταν και από οστική ή συνδεσμική βλάβη που αφορούσε τον εγγύς καρπιαίο στίχο. Όσον αφορά τις συνδεσμικές βλάβες στην πλευρά της κερκίδας, στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι κερκιδοκαρπικοί σύνδεσμοι ήταν αποσπασμένοι, με ή χωρίς οστικό τεμάχιο, από το παλαμιαίο ή ραχιαίο κερκιδικό χείλος. Ρήξη των ωλενιοκαρπικών συνδέσμων παρατηρήθηκε σε 4 ασθενείς. Άλλες βλάβες που παρατηρήθηκαν ήταν: ρήξη του ραχιαίου καθεκτικού συνδέσμου και απόσπαση του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό από την κατάφυση του στο 3ο μετακάρπιο. Αστάθεια της άπωκερκιδωλενικής αρθρώσεως παρατηρήθηκε σε 16 περιπτώσεις. Επιχειρώντας έναν ορισμό του κερκιδοκαρπικού εξαρθρήματος θα έλεγε κανείς ότι, «Πρόκειται για την απώλεια της αρθρικής επαλληλίας του καρπού με την άπω αρθρική επιφάνεια της κερκίδας που μπορεί να συνοδεύεται από κάταγμα, το οποίο όμως δεν είναι εμβιομηχανικά σημαντικό και η καθήλωση του οποίου θα αποκαθιστούσε την ομαλότητα της αρθρικής επιφάνειας όχι όμως και την σταθερότητα της άρθρωσης, και που επίσης σχετίζεται με βλάβη και των δύο πλευρών της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης». Με βάση τα χειρουργικά ευρήματα των ασθενών που αντιμετωπίσαμε, προχωρήσαμε στην σύνταξη μιας νέας ταξινόμησης των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων και καταγμάτων-εξαρθρημάτων, η οποία βασίστηκε σε πέντε παραμέτρους: 1) τη χρονιότητα, 2) την παθολογοανατομία της βλάβης, 3) την κατεύθυνση της βλάβης, 4) τις συνοδές βλάβες του καρπού και 5) την πολυπλοκότητα της βλάβης. Όλοι οι ασθενείς της σειράς αυτής αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα των ασθενών μας και στην μελέτη των αποτελεσμάτων των διαφόρων μελετητών προτάθηκε αλγόριθμος για την θεραπεία των κακώσεων αυτών. Θεωρούμε ότι η ιδανική αντιμετώπιση των κερκιδοκαρπικών εξαρθρημάτων είναι η χειρουργική θεραπεία, προκειμένου να αποκατασταθούν ανατομικά οι οστικές βλάβες και να γίνει συρραφή των ραγέντων κερκιδοκαρπικών συνδέσμων. Μόνο έτσι θα μπορέσει να αποκατασταθεί η σταθερότητα της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης. Δεδομένου ότι παρατηρείται βλάβη και στην παλαμιαία και στην ραχιαία πλευρά της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης, πιστεύουμε ότι η διπλή προσπέλαση (ραχιαία και παλαμιαία) είναι απαραίτητη ούτως ώστε να μπορέσουμε να επιφέρουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα στην αποκατάσταση της σταθερότητας της άρθρωσης. Σε κάθε περίπτωση, η παλαμιαία προσπέλαση θα πρέπει να έχει τον πρώτο λόγο, δεδομένου ότι οι παλαμιαίοι κερκιδοκαρπικοί σύνδεσμοι είναι οι κύριοι σταθεροποιητές της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης. Η ωλένια προσπέλαση μπορεί να εφαρμοσθεί συμπληρωματικά για τις περιπτώσεις οστεοσυνθέσεως του κατάγματος της στυλοειδούς ωλένης ή σε περιπτώσεις αστάθειας της άπω κερκιδωλενικής άρθρωσης. Το δεύτερο μέρος της διατριβής αφορούσε το πειραματικό κομμάτι το οποίο είχε 2 στόχους: Ο πρώτος στόχος ήταν η δημιουργία προοδευτικά αυξανόμενης αστάθειας στην κερκιδοκαρπική άρθρωση με την σταδιακή διατομή των σταθεροποιητικών στοιχείων της αρθρώσεως και ο έλεγχος του βαθμού και της κατεύθυνσης της αστάθειας με ακτινογραφίες υποstress. Ο δεύτερος στόχος ήταν η δημιουργία ενός πειραματικού μοντέλου αστάθειας ωλενίου μετατοπίσεως του καρπού και η αποκατάστασή της με μέθοδο τενοντοδέσεως χρησιμοποιώντας τον τένοντα του βραχιονοκερκιδικού. Η μέθοδος στοχεύει στην υποκατάσταση της λειτουργίας τριών κύριων σταθεροποιητικών συνδέσμων της αρθρώσεως: του ραχιαίου κερκιδοκαρπικού, του παλαμιαίου μακρού κερκιδομηνοειδούς και των παλαμιαίων ωλενιοκαρπικών συνδέσμων. Αν και περαιτέρω μελέτες θα χρειαστούν για τη χρήση του βραχιονοκερκιδικού τένοντα ως μόσχευμα στην αντιμετώπιση της ωλένιας αστάθειας της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης, φαίνεται ότιη εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου υπόσχεται μία πρόοδο στην αντιμετώπιση των ασθενών με ωλένια μετατόπιση, που μέχρι τώρα αναγκάζονταν να καταφύγουν σε αναπηρικές, για τον καρπό τους, επεμβάσεις.