Μεταμόσχευση νεφρού με ασύμβατη ομάδα αίματος μεταξύ δότη και λήπτη

Abstract

BACKGROUND: Despite intensive efforts to promote post-mortem organ donation, the transplant community persistently faces a worldwide shortage of kidney grafts. The profound donor shortage in renal transplantation has led to a reconsideration of the immunological barriers previously viewed as contraindications to transplantation. One such immunological barrier is ABO incompatibility between donor and recipient. ABO-incompatible kidney transplantation is a promising strategy for enlargement of living-donor pools. In recent years, recipient desensitization by blood group antigen-specific immunoadsorption, together with rituximab and intravenous immunoglobulin, has allowed excellent graft performance after ABO-incompatible transplantation. AIM: To be evaluated graft and patients survival, as well as complications following the first twenty seven (n=27) ABO-incompatible renal transplantations performed in Greece.MATERIALS & METHOD: Slightly modifying this protocol, originally described by Tyden and coworkers, we performed 27 living-donor renal transplants across the ABO barrier for the first time in Greece, between June 2005 and May 2011. We used a protocol of rituximab, antigen-specific immunoadsorption, intravenous immunoglobulin, daclizumab/basiliximab induction and oral triple immunosuppression with tacrolimus, everolimus/mycophenolate acid and methylprednisolone. The folowing parameters were closely monitored during the whole follow-up: graft function, proteinuria, blood group antibody titers, CMV and polyoma BK virus PCR in the blood, BK virus PCR in the urine and decoy cells. Protocol biopsies were performed at one year after transplantation as well as indication biopsies. RESULTS: After a median follow-up of 68 months (range 25-96), patient survival is 100% and graft survival is 92.6%. Mean serum creatinine is 1.7±0.5 mg/dl, mean eGFR is 64±15 ml/min/1.73m2 and mean 24h urine protein is 377±321 mg at the time of last follow-up. Three patients showed CMV viremia and one of them suffered CMV disease. All cases responded to treatment with valgancyclovir. Six patients had positive polyoma BK virus replication in the blood and urine and five of them developed polyoma virus-associated nephropathy (BKVAN). Three of the patients with BKVAN responded to treatment whereas two showed an inexorable decline of renal function. Acute humoral rejection type II was found in four patients. In two of them concominant acute cellular rejection Banff IIB was diagnosed. Isolated acute cellular rejection was observed in three patients, one of them showing borderline rejection and the other two, acute cellular rejection Banff IA. All rejection episodes resolved.CONCLUSION: ΑΒΟ incompatible renal transplantation seems to be successful and safe under a desensitization regimen consisting of rituximab and antigen-specific immunoadsorptions.

ΥΠΟΒΑΘΡΟ: Παρά τις εντατικές προσπάθειες για την προώθηση της δωρεάς οργάνων μετά θάνατον, η μεταμοσχευτική κοινότητα παγκοσμίως είναι αντιμέτωπη με την έλλειψη οργάνων. Η έλλειψη δοτών έχει οδηγήσει σε αναθεώρηση των ανοσολογικών φραγμών που παλαιότερα θεωρούνταν απόλυτες αντενδείξεις για μεταμόσχευση. Ένας τέτοιος ανοσολογικός φραγμός είναι η ασυμβατότητα ομάδος αίματος μεταξύ δότη και λήπτη. Η ΑΒΟ ασύμβατη μεταμόσχευση αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη στρατηγική για την επέκταση της δεξαμενής των ζώντων δοτών. Τα τελευταία χρόνια, η απευαισθητοποίηση του λήπτη με την πραγματοποίηση ειδικών ανοσοπροσροφήσεων και τη χορήγηση rituximab και ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης έχει επιτρέψει την άριστη λειτουργία των μοσχευμάτων μετά από ΑΒΟ ασύμβατη μεταμόσχευση. ΣΚΟΠΟΣ: Να μελετηθεί η επιβίωση μοσχευμάτων και ασθενών καθώς και οι επιπλοκές για τις πρώτες ασύμβατες μεταμοσχεύσεις νεφρού που πραγματοποιήθηκαν στην Ελλάδα. ΥΛΙΚΟ και ΜΕΘΟΔΟΣ: Τροποποιώντας ελαφρώς το αρχικό πρωτόκολλο των Tyden και συν, πραγματοποιήσαμε τις πρώτες 27 μεταμοσχεύσεις νεφρού στην Ελλάδα από ζώντα δότη με ασυμβατότητα ως προς την ομάδα αίματος μεταξύ Ιουνίου 2005 και Μαΐου 2011. Εφαρμόσαμε ένα πρωτόκολλο το οποίο περιλάμβανε την πραγματοποίηση ειδικών ανοσοπροσροφήσεων και τη χορήγηση rituximab, ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης, daclizumab/basiliximab ως θεραπεία επαγωγής και τριπλό ανοσοκατασταλτικό σχήμα με tacrolimus, everolimus/mycophenolic acid και μεθυλπρεδνιζολόνη. Οι ακόλουθοι παράμετροι παρακολουθήθηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης: λειτουργία του μοσχεύματος, πρωτεϊνουρία, τίτλοι αντι-Α/Β, CMV και ΒΚ ιαιμία με μέθοδο PCR στο αίμα, ΒΚ ιουρία με μέθοδο PCR στα ούρα και decoy cells στα ούρα. Πραγματοποιήθηκαν βιοψίες πρωτοκόλλου ένα έτος μετά τη μεταμόσχευση καθώς και βιοψίες ένδειξης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Μετά από διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 68 μηνών (εύρος 25-96) η επιβίωση των ασθενών είναι 100% και των μοσχευμάτων 92,6%. Η μέση τιμή της κρεατινίνης ορού είναι 1,7±0,5 mg/dl, η μέση τιμή του eGFR είναι 64±15 ml/min/1.73m2 και η μέση τιμή του λευκώματος ούρων 24h είναι 377±321 mg, κατά την τελευταία παρακολούθηση. Τρεις ασθενείς εμφάνισαν CMV ιαιμία και ένας από αυτούς εμφάνισε ήπια CMV νόσο. Όλοι οι ασθενείς ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με valgancyclovir. Έξι ασθενείς εμφάνισαν ΒΚ ιαιμία και σε πέντε από αυτούς διεγνώσθη νεφροπάθεια από ιό ΒΚ. Οι τρεις ασθενείς ανταποκρίθηκαν στους θεραπευτικούς χειρισμούς οι δύο όμως παρουσίασαν προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Οξεία χυμική απόρριψη τύπου ΙΙ σημείωσαν τέσσερις ασθενείς, οι δύο από αυτούς ταυτοχρόνως με οξεία κυτταρική απόρριψη IIB κατά Banff. Μεμονωμένη οξεία κυτταρική απόρριψη παρουσίασαν τρεις ασθενείς, ο ένας με οριακές αλλοιώσεις οξείας κυτταρικής απόρριψης και οι υπόλοιποι δύο με οξεία κυτταρική απόρριψη ΙΑ κατά Banff. Όλα τα περιστατικά σημείωσαν ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Οι μεταμοσχεύσεις νεφρού με ασυμβατότητα ομάδα αίματος δότη και λήπτη φαίνεται ότι είναι επιτυχείς και ασφαλείς εφαρμόζοντας τα νεότερα πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης με rituximab και ειδικές ανοσοπροσροφήσεις.