Επιδημιολογική κλινικοεργαστηριακή και θεραπευτική μελέτη των ουρολοιμώξεων σε ασθενείς με απομυελινωτική νόσο

Abstract

Objective: We studied clinical and laboratory findings of patients with multiple sclerosis (MS) and associated bladder dysfunction. We also aimed to examine rates of asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection (UTI) in this patient population, according to whether they were using self intermittent catheterization (SIC). Also, we determined the effects of long term antimicrobial prophylaxis as well as possible predictors of failure.Design: The study included 167 patients with a definite diagnosis of MS and bladder dysfunction. Epidimiological, clinical and laboratory findings were evaluated. Patients were categorized in 3 groups, according to post-voided residual urine volume (PVR): patients with indications for SIC who elected (Group A, n=39) or not (Group B, n=53) to use SIC and patients with no indication for SIC (Group C, n=75). Urine cultures were taken at baseline and monthly thereafter up to 6 months. Patients with bacteriuria were placed on long term prophylaxis with nitrofurantoin 100 mg qd after eradication of bacteriuria. If bacteriuria recurred, prophylaxis with norfloxacin 400 mg qd was given after eradication of bacteriuria. Rates of recurrent asymptomatic bacteriuria and symptomatic UTIs were assessed during follow-up.Results: A statistical significant association was found between the severity of bladder dysfunction and the degree of pyramidal tract impairment as well as with the disability scores, as measured by Expanded Disability Status Scale (EDSS) (all p<0,001). Similarly, an association was found with the existence of lesions within the spinal cord in MRI (p=0,001). In group A, 90% of patients developed bacteriuria after SIC. Rates of bacteriuria in groups B and C were significantly lower (34% and 24% respectively, all p<0,001). Prophylaxis failed in 31% and 22% in group A and B patients respectively whereas all group C patients responded to prophylaxis. Symptomatic UTI was observed only in 14% of group A patients. Significant predictors of prophylaxis failure for both nitrofurantoin and norfloxacin were an EDSS score ≥ 6 (p=0.01 & p=0.05, respectively), high PVR (p=0.048 & p=0.075, respectively) and resistance of the pretreatment pathogen to the prophylaxis regimen (p<0.001 & p=0.007, respectively). The use of SIC did not have a significant association with prophylaxis failure either with nitrofurantoin (p=0.23) or with norfloxacin (p=0.103). In multivariate analysis only a higher EDSS score predicted prophylaxis failure overall (p=0.043).Conclusions: A significant proportion of MS patients with bladder dysfunction who used SIC developed asymptomatic bacteriuria. However, the overall proportion of UTIs was low. Antimicrobial prophylaxis with nitrofurantoin or norfloxacin eliminated bacteriuria more effectively in ambulatory patients (EDSS score < 6). Prior use of quinolones predicted prophylaxis failure with norfloxacin.

Εισαγωγή: Μελετήσαμε τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα ασθενών με Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) και συναφή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, εξετάσαμε τα ποσοστά ασυμπτωματικής βακτηριουρίας και συμπτωματικών ουρολοιμώξεων στους ασθενείς αυτούς, αναλόγως της χρήσης ή όχι Καθαρών Διαλειπόντων Αυτοκαθετηρισμών (ΚΔΑ), καθώς και τα αποτελέσματα μακροχρόνιας αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης και τους πιθανούς προγνωστικούς παράγοντες αποτυχίας της θεραπείας.Μέθοδοι: Στη μελέτη εντάχθηκαν 167 ασθενείς με βεβαία ΠΣ και διαταραχές ούρησης. Καταγράφηκαν τα επιδημιολογικά, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών. Στη συνέχεια, οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σε 3 ομάδες, αναλόγως του Υπολειμματικού Όγκου Ούρων (ΥΟΟ), μετά από υπερηχογραφικό προσδιορισμό. Οι ομάδες Α και Β περιελάμβαναν ασθενείς με ενδείξεις για ΚΔΑ που χρησιμοποίησαν (Ομάδα Α, n=39 ασθενείς) ή δεν χρησιμοποίησαν (ομάδα Β, n=53 ασθενείς) ΚΔΑ, ενώ η ομάδα Γ περιέλαβε ασθενείς που δεν είχαν ενδείξεις και δεν χρησιμοποίησαν ΚΔΑ (n=75). Ουροκαλλιέργειες ελαμβάνοντο για όλες τις ομάδες στην αρχή και κάθε μήνα εφ’εξής. Σε ασθενείς που εμφάνισαν βακτηριουρία, χορηγείτο αντιμικροβιακή θεραπεία κατευθυνόμενη από το αντιβιόγραμμα και μετά την αποστείρωση των ούρων ετίθεντο σε μακροχρόνια προφύλαξη με νιτροφουραντοΐνη 100 mg ημερησίως. Εάν η βακτηριουρία υποτροπίαζε ακολουθούσε εκ νέου εκρίζωση με βάση το αντιβιόγραμμα και στη συνέχεια προφύλαξη με νορφλοξασίνη 400 mg ημερησίως. Υπολογίσθηκαν τα ποσοστά αποτυχίας της χορηγηθείσας προφύλαξης στις 3 ομάδες ασθενών και έγινε στατιστική ανάλυση για τον προσδιορισμό των δυσμενών προγνωστικών παραγόντων έκβασης της χημειοπροφύλαξης. Αποτελέσματα: Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας δυσλειτουργίας της κύστης και του βαθμού προσβολής της πυραμιδικής οδού, καθώς και του βαθμού αναπηρίας των ασθενών (όλα p<0,001). Παρόμοια συσχέτιση καταγράφηκε στους ασθενείς με ενδομυελικές βλάβες στην MRI (p=0,001). Το 90% των ασθενών της ομάδας Α παρουσίασαν βακτηριουρία μετά τους ΚΔΑ. Τα ποσοστά βακτηριουρίας στις ομάδες Β και Γ ήταν σημαντικά χαμηλότερα (34% και 24% αντίστοιχα, όλα p<0,001). Η προφύλαξη απέτυχε στο 31% και 22% των ασθενών στις Ομάδες Α και Β αντίστοιχα, ενώ όλοι οι ασθενείς της Ομάδας Γ ανταποκρίθηκαν στην προφύλαξη. Συμπτωματικές ουρολοιμώξεις παρατηρήθηκαν μόνο στο 14% των ασθενών της ομάδας Α. Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας της προφύλαξης, τόσο με νιτροφουραντοΐνη όσο και με νορφλοξασίνη, ήταν η υψηλή βαθμολογία στην κλίμακα EDSS ≥ 6.0 (p=0,01και p=0,05 αντίστοιχα), ο υψηλός ΥΟΟ (p=0,048 και p=0,075 αντίστοιχα) και η απομόνωση παθογόνων εκ των προτέρων ανθεκτικών στο σχήμα της χημειοπροφύλαξης (p<0,001 και p=0,007 αντίστοιχα). Η χρήση των ΚΔΑ δεν είχε σημαντική συσχέτιση με την αποτυχία της προφύλαξης, είτε με νιτροφουραντοΐνη (p=0,23) είτε με νορφλοξασίνη (p=0,103). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο η υψηλή βαθμολογία στην EDSS (≥ 6.0) καταδείχθηκε ως σημαντικός δυσμενής προγνωστικός παράγοντας αποτυχίας της χημειοπροφύλαξης συνολικά (p=0,043).Συμπεράσματα: Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με ΠΣ και δυσλειτουργία κύστης που χρησιμοποίησε ΚΔΑ ανέπτυξε ασυμπτωματική βακτηριουρία. Ωστόσο το συνολικό ποσοστό ουρολοιμώξεων ήταν χαμηλό. Η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη με νιτροφουραντοΐνη ή νορφλοξασίνη εξουδετέρωσε τη βακτηριουρία πιο αποτελεσματικά σε περιπατητικούς ασθενείς (EDSS < 6). Η προηγηθείσα χρήση κινολονών ήταν καθοριστικός παράγοντας αποτυχίας της προφύλαξης με νορφλοξασίνη.