Η επίδραση της συνεχούς υποδόριας χορήγησης ροπιβακαΐνης δια και μετεγχειρητικά στο μετεγχειρητικό πόνο μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Abstract

Background: Wound infusion with local anesthetics has been used for postoperative pain relief with variable results. We hypothesized that perioperative continuous infusion of ropivacaine would affect the analgesic requirements and ameliorate postoperative acute, late and chronic pain. This randomized, controlled, double-blind clinical study examines the effect of subcutaneous ropivacaine infusion on acute and chronic pain and analgesic requirements after laparoscopic cholecystectomy. Methods: One hundred ten patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomized to receive either 0.75% ropivacaine (ropivacaine group) or normal saline (control group) continuous infusion installed immediately after induction of anesthesia and continued throughout the first 24 hours postoperatively. Anesthesia and intraopearative analgesia were standarized in all patients. After induction of anesthesia a multihole catheter 75 mm long was inserted by the surgeon subcutaneously and parallel to the right subcostal area and connected to an elastomeric pump containing 0.75 % ropivacaine or 0.9 % normal saline as indicated by the randomization table and delivering 2 ml of fluid per hour. Patients received either ropivacaine 0.75 %or 0.9 % saline during the first 24 hours postoperatively. For postoperative pain patients had free access to Lonarid® tablets containing 10 mg of codeine and 400 mg of paracetamol. Tramadol (converted to paracetamol) and paracetamol consumed in Post Anesthesia Care Unit (PACU), Lonarid® tablets consumed during the first 2, 4, 8, 24 and 48 hours and pain scores at rest and during cough for the same time points were recorded. Shoulder pain if present was also recorded. One and three months postoperatively patients were interviewed on phone for persisting postsurgical pain and for the analgesic tablets consumed at home. Results: Of the 136 patients assessed for eligibility 110 patients were randomized. The two groups did not differ postoperatively in pain at rest (p=0.079) or in analgesic consumption in PACU (p=0.149) and during the first 48 hours (p=0.42). The ropivacaine group reported less pain during cough (p=0.044) in PACU (p=0.017) and 4 hours after surgery (p=0.038). No difference was found in the incidence of patients who reported persisting pain or analgesic consumption one (p=0.563 and p=0.251 respectively) and three months (p=0.414 and p=0.495 respectively) postoperatively. Conclusion: Perioperative wound infusion with 0.75% ropivacaine decreased the immediate acute pain associated with cough after laparoscopic cholecystectomy but had no effect on pain at rest or analgesic consumption beyond the first four hours after surgery. The incidence of patients presented with chronic pain or requiring analgesics one and three months after surgery did not differ between the groups.

Εισαγωγικά στοιχεία: Η έγχυση τοπικών αναισθητικών στο τραύμα έχει χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου με ποικίλα αποτελέσματα. Υποθέσαμε πως η περιεγχειρητική συνεχής έγχυση ροπιβακαΐνης θα επηρεάσει τις απαιτήσεις σε αναλγητικά και θα ελαχιστοποιήσει την εμφάνιση οξέος, καθυστερημένου και χρόνιου πόνου μετεγχειρητικά. Αυτή η τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, διπλή-τυφλή κλινική μελέτη εξετάζει την επίδραση της υποδόριας έγχυσης ροπιβακαΐνης στον οξύ και χρόνιο πόνο και τις απαιτήσεις σε αναλγητικά μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.Μέθοδοι: Εκατόν δέκα ασθενείς που είχαν προγραμματιστεί για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν 0.75% ροπιβακαΐνης (ομάδα ροπιβακαΐνης) ή φυσιολογικό ορό (ομάδα ελέγχου) σε συνεχή έγχυση, χορηγούμενη άμεσα μετά την εισαγωγή στην αναισθησία και για τις πρώτες 24 ώρες μετεγχειρητικά. Η αναισθησία και η διεγχειρητική αναλγησία ήταν τυποποιημένες σε όλους τους ασθενείς. Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία ένας καθετήρας πολλαπλών οπών και μήκους 75 χιλ., τοποθετούνταν από τον χειρουργό υποδορίως και παράλληλα κάτω από το δεξιό υποχόνδριο και συνδεόταν με μια ελαστομετρική αντλία που περιείχε 0.75% ροπιβακαΐνη ή 0.9% φυσιολογικό ορό όπως καθοριζόταν από τον πίνακα τυχαιοποίησης και παρείχε 2 ml διαλύματος ανά ώρα. Οι ασθενείς λάμβαναν είτε ροπιβακαΐνη 0.75 % είτε 0.9% φυσιολογικό ορό κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών μετεγχειρητικά. Για τον μετεγχειρητικό πόνο οι ασθενείς είχαν ελεύθερη πρόσβαση σε δισκία Lonarid® που περιέχουν 10 mg κωδεΐνη και 400 mg παρακεταμόλη. Η τραμαδόλη (μετατραπούμενη σε παρακεταμόλη) και η παρακεταμόλη που καταναλωνόταν στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας (ΜΜΑΦ), τα δισκία Lonarid® που καταναλώνονταν κατά τη διάρκεια των πρώτων 2, 4, 8, 24 και 48 ωρών και η βαθμολόγηση του πόνου στην ηρεμία και κατά τη διάρκεια του βήχα για τα ίδια χρονικά σημεία καταγράφονταν. Ο πόνος στον ώμο αν υπήρχε καταγραφόταν επίσης. Έναν και τρεις μήνες μετεγχειρητικά οι ασθενείς ερωτούνταν μέσω τηλεφώνου για εμμένον μετεγχειρητικό άλγος και για τα δισκία αναλγητικών που κατανάλωσαν στο σπίτι. Αποτελέσματα: Από τους 136 ασθενείς που αξιολογήθηκαν 110 ασθενείς έλαβαν μέρος στην τυχαιοποίηση. Οι δυο ομάδες δεν διέφεραν μετεγχειρητικά στον πόνο στην ηρεμία (p=0.079) ή στην κατανάλωση αναλγητικών στη ΜΜΑΦ (p=0.149) και κατά τη διάρκεια των πρώτων 48 ωρών (p=0.42). Η ομάδα της ροπιβακαΐνης ανέφερε λιγότερο πόνο κατά τη διάρκεια βήχα (p=0.044) στη ΜΜΑΦ (p=0.017) και 4 ώρες μετά το χειρουργείο (p=0.038). Καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε όσον αφορά στην εκδήλωση μετεγχειρητικού πόνου ή στην κατανάλωση αναλγητικών έναν μήνα (p=0.563 και p=0.251 αντίστοιχα) και τρεις μήνες (p= 0.414 και p= 0.495 αντίστοιχα) μετεγχειρητικά.Συμπέρασμα: Η περιεγχειρητική συνεχής έγχυση του χειρουργικού τραύματος με 0.75% ροπιβακαΐνη ελάττωσε τον άμεσο οξύ πόνο που σχετίζεται με το βήχα μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αλλά δεν είχε καθόλου επίδραση στον πόνο στην ηρεμία ή στις απαιτήσεις σε αναλγητικά μετά από τις πρώτες τέσσερις ώρες μετά το χειρουργείο. Η επίπτωση των ασθενών που παρουσιάστηκαν με χρόνιο πόνο ή οι απαιτήσεις σε αναλγητικά έναν και τρεις μήνες μετά το χειρουργείο δεν διέφερε μεταξύ των δυο ομάδων.