Εφαρμογή προγράμματος μιας ημέρας νοσηλείας για παιδοχειρουργικές επεμβάσεις: περιεγχειρητική παιδοχειρουργική και αναισθησιολογική προσέγγιση

Abstract

The concept of paediatric day surgery has gradually gained wide acceptance since its first announcement by James Nicoll more than 100 years ago. His followers pioneers Rex Laurie of Guy’s Hospital (London) and John Atwell of Southampton continued the evolution of its application in children for minor surgical procedures minimising the hospital stay and thus reducing costs, utilization of staff and hospital facilities and reduction of stress for the patients and their families. Children make excellent candidates for day-case surgery as they are usually healthy, free of systemic disease and typically require straight forward minor or intermediate severity surgical procedures. The success of every paediatric day-case surgery programme is based on careful patient selection, preoperative assessment and proper parent counseling, choice of anaesthesia, postoperative analgesia and follow-up advice. Facilities and standards of care in the day stay unit setting are comparable to those provided for inpatients and contribute significantly to the day only basis of the procedures without overnight stay. A growing literature follows the issue of day surgery in children and points mainly to the aspects of preoperative preparation of patients and families and the selection of anaesthetic techniques in order to achieve minimal time and fast tracking throughout the perioperative period. The choice between inhalational versus intravenous induction of anaesthesia remains controversial and no method has proven to be more advantageous than the other. Both cases have pros and cons in the debate, with the inhalational method being superior in patients with difficult airway and venous cannulation and the intravenous method being preferable in cases of mentally impaired or children with behavioural problems (emergence agitation following the inhalational technique) or medical situations which require a rapid sequence of induction. The selection of a single universal method of induction and proof of its benefits over another method for all circumstances is unfeasible. An ideal induction, painless, smooth, quick, friendly and easily accepted by the child is greatly dependent on the skills of the providing physician more than the selected method itself. What has been recently suggested and well accepted in the evolving (developing) literature is that the omission of opioids and the focusing on regional analgesic techniques has proved to facilitate the quick, uncomplicated and pain free procedure with a high degree of patient and parent satisfaction. Nevertheless the part of the whole programme that enhances its success and remains a measure of quality, is the appropriate patient and family preparation for the surgical and anaesthetic procedure and the follow up at home during the first postoperative days. Psychological and interactive means together with detailed handouts given and explained thoroughly by expert and trained staff have gained great acceptance among children and their families. All the above benefits of this form of care are well established in developed countries and are the main inspiration and incentive for the purpose of this study as was the challenge to implement such a programme in a large Greek Hospital which serves thousands of paediatric surgical patients. In our study we recruited a hundred (100) patients aged from 1-14 years to randomly receive one of four anaesthetic schemes during minor or intermediate severity therapeutic or diagnostic surgical procedures. The initial evaluation was held by a paediatric surgeon and an anesthesiologist one week before the operation and printed material was provided to the parents with analytical explanation of the programme and the procedure. In Group Control 25 patients received an anaesthetic scheme combining intravenous induction and inhalational maintenance of anaesthesia, in Group A (sevoflurane) 25 patients received inhalational induction and maintenance of anaesthesia (inhalational method) and in Group B (ketamine) 25 children were given a total intravenous regimen (T.I.V.A). In Group C the use of opioiods was omitted and a regional analgesic method (wound infiltration) was used instead. Premedication (midazolam) and co induction agents (clonidine, lidocaine and antiemetic tropisetron) were identical for all groups. Eight variables were evaluated regarding each method and the results were analysed using the SPSS statistical software. The analysis methods ANOVA and Scheffe test were used for parametric variables and Chi-Square test and Chi-square Pearson test were used for non parametric variables. The time needed in the Post Anaesthesia Care Unit to achieve discharge criteria (Aldrtete Score) was higher for the control group in comparison to the non opioid group (Group C) but did not differ between the inhalational (Group A) and intravenous (Group B) groups. The Aldrete Score in the PACU had statistical significance (p<0.05) between the groups control-group non opioid and intravenous-non opioid with the non opioid technique scoring a higher discharge score in comparison to the other two groups. The need for additional analgesia postoperatively was greater for the inhalational technique (24%) over the intravenous technique (4%) in which the use of ketamine contributed to the analgesic effect. Postoperative complications (fever, inflammation, haemorrhage etc.) were similar within the groups, with no statistical importance. The incidence of pain at home and the score of the Visual Analog Scale was also similar between the groups and of no statistical significance. Postoperative nausea and vomiting incidence and episodes was also of no significance although the intravenous method had no cases of PONV suggesting the potential antiemetic properties of propofol which was the main agent of the total intravenous anaesthetic regimen (TIVA). There were no cases of reentry to the hospital following discharge from the Day Surgery Unit and a high degree of satisfaction was recorded from nearly all parents on a telephone follow up three days after the surgery. The conclusion of the study is that the implementation of such a programme in a purpose facilitated Greek Hospital is feasible and despite the selected anaesthetic method, it is accompanied by strongly acceptable and universally documented statistical data resembling those reported in the literature. The latest opinion of the benefits of opioid sparing techniques, with the use of regional analgesic methods and non steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDS), in the low cost and uncomplicated fast tracking of paediatric day surgery patients is confirmed in our study, though there is still no ideal recipe regarding all the parameters that were evaluated. The approach to improvements in the programme and in the anesthetic regimes remains a challenging field for future studies.

Η έννοια της Ημερήσιας Νοσηλείας σε παιδιατρικούς ασθενείς έχει κερδίσει ευρεία αποδοχή από την πρώτη στιγμή που ανακοινώθηκε από τον James Nicoll, εδώ και περισσότερα από 100 χρόνια. Το έργο και όραμα του Nicoll συνέχισαν με τον ίδιο ενθουσιασμό οι πρωτοπόροι επίσης για την εποχή τους, ο Rex Laurie από το Guy’s Hospital του Λονδίνου και ο John Atwell από το Σαουθάμπτον, οι οποίοι και εξέλιξαν περισσότερο την εφαρμογή της βραχείας νοσηλείας στα παιδιά, σε μικρές ήσσονος βαρύτητας χειρουργικές επεμβάσεις συντελώντας στην ελάττωση της παραμονής στο νοσοκομείο, στην μείωση των δαπανών νοσηλείας, καθώς επίσης και στην μικρότερη απασχόληση νοσηλευτικού δυναμικού και πόρων αλλά και στην εκ των ων ουκ άνευ ελάττωση του άγχους τόσο των μικρών ασθενών όσο και των οικογενειών τους. Τα παιδιά είναι εξαιρετικοί υποψήφιοι για συμμετοχή σε προγράμματα Βραχείας Νοσηλείας καθότι είναι συνήθως υγιή, χωρίς συστηματικά νοσήματα και υποβάλλονται κυρίως σε μικρής και μέσης βαρύτητας χειρουργικές επεμβάσεις. Η επιτυχία κάθε τέτοιου προγράμματος στηρίζεται στην προσεκτική επιλογή των ασθενών που θα περιληφθούν σε αυτό, στην κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία και ψυχολογική υποστήριξη αυτών και των οικογενειών τους και τέλος στην επιλογή της ιδανικότερης αναισθησιολογικής τεχνικής και μετεγχειρητικής αναλγησίας που ολοκληρώνονται με την ποιοτική επανεκτίμηση σε τακτά χρονικά διαστήματα (follow-up). Για τη εφαρμογή προγραμμάτων Ημερήσιας Νοσηλείας μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι δομές και υφιστάμενες παροχές φροντίδας με τρόπο τέτοιο ώστε να εξυπηρετούν τις ανάγκες των ιατρονοσηλευτικών παρεμβάσεων, χωρίς να είναι απαραίτητη η διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Μια ευρέως διογκούμενη και εξελισσόμενη βιβλιογραφία συνοδεύει την παιδιατρική ημερήσια χειρουργική φροντίδα η οποία εστιάζει κυρίως στην άριστη προεγχειρητική προετοιμασία των παιδιατρικών ασθενών και των γονέων τους και στην επιλογή της αναισθησιολογικής τεχνικής που θα συμβάλει στην ταχεία διακίνηση και επαναδραστηριοποίηση των ασθενών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Η επιλογή της καλύτερης μεθόδου εισαγωγής στην αναισθησία ανάμεσα στην εισπνεόμενη και ενδοφλέβια, παραμένει αμφιλεγόμενη καθώς καμία μέθοδος δεν αποδείχθηκε να πλεονεκτεί σαφώς έναντι της άλλης. Και οι δύο τεχνικές παρουσιάζουν υπέρ και κατά στην μεταξύ τους σύγκριση, με την εισπνεόμενη εισαγωγή να πλεονεκτεί σε περιπτώσεις ασθενών με δύσκολο αεραγωγό και φλεβική πρόσβαση και την ενδοφλέβια εισαγωγή να είναι η μέθοδος επιλογής σε παιδιά με νοητικές διαταραχές ή προβλήματα συμπεριφοράς (η μεταναισθητική διέγερση συνοδεύει συχνά την εισπνεόμενη μέθοδο σε τέτοιες περιπτώσεις), ή περιπτώσεις όπου απαιτείται ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία. Δυστυχώς δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί μια μοναδική και ευρέως αποδεκτή μέθοδος εισαγωγής που να υπερτερεί σαφώς σε κάθε περίπτωση, γεγονός που θεωρείται πρακτικά ανέφικτο. Τα χαρακτηριστικά μιας ιδανικής εισαγωγής που εξακολουθούν να είναι η ανώδυνη, ομαλή και ταχεία έναρξη της αναισθησίας στηρίζονται κυρίως στις δεξιότητες του αναισθησιολόγου που την εφαρμόζει, παρά στην τεχνική που χρησιμοποιεί προς τον σκοπό αυτό. Αυτό που έχει προταθεί σχετικά πρόσφατα στην αναδυόμενη βιβλιογραφία και είναι επαρκώς αποδεκτό, είναι ότι η αποφυγή της χρήσης οπιοειδών και η χρήση εναλλακτικών τεχνικών περιοχικής αναλγησίας, παρέχει και διευκολύνει την ταχεία, ανώδυνη και ανεπίπλεκτη εξέλιξη της χειρουργικής διαδικασίας και συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών και των οικείων τους. Παρά ταύτα η κορωνίδα επιτυχίας και δείκτης ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας εξακολουθεί να παραμένει η κατάλληλη και πολύπλευρη προετοιμασία του ασθενούς και της οικογένειας του για την χειρουργική και αναισθησιολογική δοκιμασία, όπως επίσης και η αξιολόγηση και επανεκτίμηση στο σπίτι κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες. Ψυχολογικές προσεγγίσεις και διαδραστικά μέσα αποτελούν τα κυριότερα και πιο αποδεκτά δεδομένα άρτιας προεγχειρητικής προετοιμασίας, που σε συνδυασμό με έντυπο υλικό που δίδεται στους ενδιαφερόμενους γονείς, στοχεύουν στην μεγαλύτερη αποδοχή και συμμόρφωση με τα προγράμματα Ημερήσιας Νοσηλείας. Όλα τα ανωτέρω πλεονεκτήματα αυτής της μορφής ιατρονοσηλευτικής φροντίδας που έχουν από καιρό εδραιωθεί σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες, αποτέλεσαν την πρωταρχική έμπνευση και κίνητρο για την διεξαγωγή αυτής της μελέτης, που έχει σαν σκοπό τον σχεδιασμό και την εφαρμογή ενός αντίστοιχου προγράμματος σε ένα μεγάλο Νοσοκομείο της Ελλάδος, που εξυπηρετεί ετησίως πληθώρα παιδιατρικών χειρουργικών ασθενών. Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 100 ασθενείς, ηλικίας 1-14 ετών, οι οποίοι τυχαιοποιημένα υποβλήθηκαν σε ένα από τα τέσσερα αναισθησιολογικά σχήματα του πρωτοκόλλου, κατά την εκτέλεση μικρής και μέσης βαρύτητας θεραπευτικών ή διαγνωστικών χειρουργικών επεμβάσεων. Η αρχική προεγχειρητική εκτίμηση έγινε από ένα Παιδοχειρουργό και ένα Αναισθησιολόγο, μια εβδομάδα προ της χειρουργικής παρέμβασης, κατά την οποία δόθηκε έντυπο υλικό στους γονείς με αναλυτικές πληροφορίες και επεξηγήσεις για το πρόγραμμα και την όλη διαδικασία. Στην Ομάδα Ελέγχου 25 ασθενείς έλαβαν ένα αναισθητικό σχήμα που περιελάμβανε συνδυασμό ενδοφλέβιας εισαγωγής στην αναισθησία με εισπνεόμενη διατήρηση, στην Ομάδα Α (ομάδα σεβοφλουρανίου) σε 25 ασθενείς η εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας έγινε με χρήση εισπνεόμενου παράγοντα (εισπνεόμενη τεχνική) και στην Ομάδα Β (ομάδα κεταμίνης) 25 παιδιά έλαβαν σχήμα ολικής ενδοφλέβιας αναισθησίας κατά την εισαγωγή και διατήρηση (O.E.A-T.I.V.A). Στην Ομάδα Γ (ομάδα περιοχικής τεχνικής) έγινε αποφυγή χορήγησης οπιοειδών και χρησιμοποιήθηκε περιοχική μέθοδος (διήθηση τραύματος) για την επίτευξη αναλγησίας. Η προνάρκωση (μιδαζολάμη) και οι συγχορηγούμενοι παράγοντες κατά την εισαγωγή στην αναισθησία (κλονιδίνη, λιδοκαίνη και αντιεμετική προφύλαξη με τροπισετρόνη) ήταν ίδιοι σε όλες τις ομάδες. Μελετήθηκαν συνολικά οκτώ παράμετροι αντίστοιχα για κάθε ομάδα και μέθοδο αναισθησίας και τα αποτελέσματα έτυχαν επεξεργασίας με το στατιστικό λογισμικό SPSS. Για τις παραμετρικές μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η στατιστική ανάλυση ANOVA και η δοκιμασία Scheffe, ενώ για τις μη παραμετρικές μεταβλητές η ανάλυση έγινε με το κριτήριο X²και τη δοκιμασία Pearson για το κριτήριο Χ². Ο χρόνος που απαιτήθηκε στην Μονάδα Μεταναισθητικής Φροντίδας (ΜΜΑΦ) για την επίτευξη κριτηρίων αποδέσμευσης (Aldrete Score) από αυτή, ήταν μεγαλύτερος για την Ομάδα Ελέγχου, σε σχέση με την Ομάδα της Περιοχικής τεχνικής και μη οπιοειδών (Ομάδα Γ), αλλά δεν διέφερε ανάμεσα στην Ομάδα της Εισπνεόμενης τεχνικής (Ομάδα Α) και την Ομάδα της ολικής Ενδοφλέβιας τεχνικής (Ομάδα Β). Η βαθμολογία Aldrete στην ΜΜΑΦ παρουσίασε στατιστικώς σημαντική διαφορά (p< 0.05) ανάμεσα στις ομάδες Ελέγχου και ομάδα μη οπιοειδών/περιοχικής τεχνικής και ανάμεσα στις ομάδες ενδοφλέβιας τεχνικής και ομάδας μη οπιοειδών/περιοχικής τεχνικής, με την ομάδα μη οπιοειδών/περιοχικής τεχνικής να επιτυγχάνει υψηλότερη βαθμολογία αποδέσμευσης από την ΜΜΑΦ σε σχέση με τις άλλες δυο ομάδες. Η ανάγκη για επιπλέον αναλγησία (μορφίνη 0.1mg/kg) μετεγχειρητικά στην ΜΜΑΦ ήταν μεγαλύτερη για την εισπνεόμενη (Ομάδα Α – 24%), έναντι της ενδοφλέβιας τεχνικής (Ομάδα Β- 4%), στην οποία η χρήση της κεταμίνης στο σχήμα συνέδραμε στην ενίσχυση του αναλγητικού αποτελέσματος. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές (πυρετός, φλεγμονή, αιμορραγία κλπ.) είχαν παρόμοια ποσοστά ανάμεσα στις 4 ομάδες , χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Η εμφάνιση πόνου στο σπίτι και η βαθμολογία της Οπτικής Αναλογικής Κλίμακας κατά την αξιολόγηση του, δεν παρουσίασαν διαφορές ανάμεσα στις υπό μελέτη ομάδες ασθενών και συνεπώς δεν είχαν στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα. Σε ότι αφορά την μετεγχειρητική ναυτία και έμετο (Μ.Ν.Ε) και τα επεισόδια ΜΝΕ που έλαβαν χώρα στην άμεση και απώτερη (72 ώρες) μετεγχειρητική περίοδο, επίσης δεν ανευρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στις ομάδες, όμως η ενδοφλέβια τεχνική δεν συνοδεύτηκε από κανένα επεισόδιο ΜΝΕ, γεγονός που καταδεικνύει την συνεργική αντιεμετική δράση της προποφόλης στο ενδοφλέβιο σχήμα του οποίου αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο (TIVA). Δεν υπήρξαν περιπτώσεις επανεισαγωγής στο νοσοκομείο μετά την αποδέσμευση - εξιτήριο από τον Θάλαμο Ημερήσιας Νοσηλείας και ο βαθμός ικανοποίησης που καταγράφηκε από όλους σχεδόν τους γονείς -κατά την διάρκεια τηλεφωνικής επανεκτίμησης εντός 3 ημερών- ήταν αρκετά υψηλός. Το συμπέρασμα της μελέτης αυτής είναι ότι η εφαρμογή ενός τέτοιου προγράμματος σε ένα κατάλληλα εξοπλισμένο Ελληνικό νοσηλευτικό ίδρυμα είναι εφικτή και ανεξαρτήτως της χρησιμοποιούμενης μεθόδου αναισθησίας, συνοδεύεται από ισχυρά αποδεκτά και καθολικά τεκμηριωμένα στατιστικά δεδομένα που συνάδουν με αυτά της συνεπικουρούμενης βιβλιογραφίας. Η νεότερη θέση της αποφυγής της χρήσης οπιοειδών, υπέρ της χρήσης περιοχικών αναλγητικών τεχνικών σε συνδυασμό με μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, για την ταχύτερη και ανεπίπλεκτη διακίνηση των ασθενών και την συνεπακόλουθη σημαντική μείωση του κόστους στην Ημερήσια Νοσηλεία, επιβεβαιώνεται πλήρως και από τα δικά μας αποτελέσματα. Το πεδίο έρευνας για τη προσέγγιση της ιδανικότερης μεθόδου παρουσιάζει ακόμα έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον και μπορεί να αποτελέσει αφορμή για περαιτέρω επιστημονικές μελέτες.