Κατάγματα και οστικά ελλείμματα των μετακαρπίων και των φαλάγγων: σύγχρονες μέθοδοι οστεοσύνθεσης: ταξινόμηση, αλγόριθμος θεραπευτικής προσέγγισης, αξιολόγηση της έκβασης

Abstract

In this prospective, non-randomised study, the aim was to assess the effectiveness of two state-of-the-art methods of osteosynthesis in a variety of different fracture patterns and segmental bone losses of hand metacarpals and phalanges. The two methods under study were Open Reduction and Internal Fixation with very low profile, titanium plates and screws (ORIF), as well as Open or Closed Reduction and stabilization with a mini external fixator (mini ex-fix). Patients were divided into two major study groups according to the utilized treatment method. Ninety-eight patients with a total of 129 fractures and bone losses were included in the ORIF group, while 56 patients with a total of 67 fractures and bone losses were included in the mini ex-fix group. Minimum postoperative follow-up time was 24 months for all groups. According to the type of fractures, the patients were further divided into subgroups, for the benefit of statistical analysis. Four objective (Total Active Range of Motion, Tip to Palm Distance, Grip Strength and Tip Pinch Strength) and three subjective variables (Visual Analog Scale for Pain, Analog Patient Satisfaction Scale and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score) were used for each of the groups in order to evaluate the clinical outcome. The subgroups that the patients were divided into were: i) intraarticular fractures, ii) open intraarticular fractures, iii) extraarticular metacarpal fractures, iv) extraarticular phalangeal fractures, v) subcapital 5th metacarpal fractures and vi) diaphyseal 5th metacarpal fractures. Based on the above analysis the patients that were treated with mini ex-fix presented better results for the majority of the variables in all fracture groups, with the exception of extraarticular phalangeal fractures and subcapital 5th metacarpal fractures, where ORIF treated patients faired better. However the above results did not have statistical significance for all the variables. We have also compared fractures of different complexity (open intraarticular versus closed intraarticular and intraarticular versus extraarticular), regardless of the osteosynthesis method. In both cases the most complex fracture type (open over closed and intraarticular over extraarticular) gave worst results for all of the variables, something that had statistical significance only for the comparison between intraarticular and extraarticular fractures. Also we have looked into the possible correlation between the postoperative outcome and the patient’s age as well as the involvement of the patient’s dominant hand with the original injury. The first hypothesis showed no connection between patient’s age and clinical outcome. The second hypothesis however, showed that patients whose dominant hand was involved in the original injury had a better prognosis compared with those whose non-dominant hand was injured. Finally we have suggested a treatment algorithm based on the results of the present study, as well as the related international literature.

Στην παρούσα προοπτική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη σκοπός ήταν ο έλεγχος της αποτελεσματικότητας δύο σύγχρονων μεθόδων οστεοσύνθεσης σε μια ποικιλία καταγμάτων και οστικών ελλειμμάτων των μετακαρπίων και των φαλάγγων του χεριού. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με πολύ χαμηλού προφίλ πλάκες και βίδες τιτανίου (ORIF) καθώς και η ανοικτή ή κλειστή ανάταξη και σταθεροποίηση με μίνι εξωτερική οστεοσύνθεση (mini Ex-Fix). Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δύο μεγάλες κατηγορίες αναλόγως της μεθόδου που χρησιμοποιήθηκε. Στην κατηγορία της ORIF εντάχθηκαν συνολικά 98 ασθενείς με ένα σύνολο 129 καταγμάτων και οστικών ελλειμμάτων, ενώ στην κατηγορία της εξωτερικής οστεοσύνθεσης εντάχθηκαν συνολικά 56 ασθενείς με ένα σύνολο 67 καταγμάτων και οστικών ελλειμμάτων. Ο ελάχιστός χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν τα δύο έτη. Στη συνέχεια στα πλαίσια της στατιστικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων, οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε υποκατηγορίες, αναλόγως του τύπου του κατάγματος και ακολούθησε σύγκριση των αποτελεσμάτων για τις δύο μεθόδους ανά κατηγορία καταγμάτων χρησιμοποιώντας τέσσερα αντικειμενικά (ολικό εύρος ενεργητικής κίνησης της πάσχουσας ακτίνας, απόσταση πολφού του δακτύλου από την παλάμη, δύναμη δραγμού του πάσχοντος μέλους και δύναμη πίεσης της πάσχουσας ακτίνας) και τρία υποκειμενικά κριτήρια (οπτική αναλογική κλίμακα για τον πόνο, αναλογική κλίμακα ικανοποίησης του ασθενούς και βαθμολογία βάση του ερωτηματολογίου Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)). Οι υποκατηγορίες των καταγμάτων βάσει των οποίων έγινε ο διαχωρισμός των ασθενών ήταν: i) ενδαρθρικά κατάγματα, ii) ανοικτά ενδαρθρικά κατάγματα, iii) εξωαρθρικά κατάγματα μετακαρπίων, iv) εξωαρθρικά κατάγματα φαλάγγων, v) υποκεφαλικά κατάγματα 5ου μετακαρπίου και vi) κατάγματα διάφυσης 5ου μετακαρπίου. Βάσει των αποτελεσμάτων οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με mini ex-fix παρουσίασαν καλύτερα αποτελέσματα στην πλειοψηφία των μετρουμένων παραμέτρων σε όλες τις κατηγορίες, εκτός των καταγμάτων διάφυσης φαλάγγων καθώς και των υποκεφαλικών καταγμάτων 5ου μετακαρπίου, όπου η ORIF φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα. Τα παραπάνω ευρήματα όμως παρουσίαζαν στατιστική σημαντικότητα μόνο για ορισμένα ζεύγη μετρούμενων μεγεθών. Στη συνέχεια συγκρίθηκαν τα συνολικά αποτελέσματα για κατάγματα διαφορετικής βαρύτητας (ανοικτά ενδαρθρικά έναντι κλειστών ενδαρθικών και ενδαρθρικά έναντι εξωαρθρικών) ανεξαρτήτως της μεθόδου οστεοσύνθεσης. Και στις δύο περιπτώσεις, οι μεγαλύτερης βαρύτητας κακώσεις (ανοικτά έναντι κλειστών και ενδαρθρικά έναντι εξωαρθρικών) παρουσίαζαν χειρότερα αποτελέσματα, κάτι όμως που είχε στατιστική σημαντικότητα μόνο στη σύγκριση μεταξύ των ενδοαρθρικών με τα εξωαρθρικά κατάγματα ανεξαρτήτως μεθόδου οστεοσύνθεσης. Τέλος μελετήθηκε η πιθανή συσχέτιση του μετεγχειρητικού αποτελέσματος με την ηλικία του ασθενούς καθώς και με το εάν στον τραυματισμό εμπλέκονταν το κυρίαρχο ή όχι μέλος. Στη δεύτερη περίπτωση αποδείχθηκε η θετική συσχέτιση υπέρ του κυρίαρχου μέλους, ενώ στην περίπτωση της ηλικίας δε βρέθηκε κάποια συσχέτιση. Με βάση τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης καθώς και τη διεθνή βιβλιογραφία προτείναμε ένα θεραπευτικό αλγόριθμο αντιμετώπισης των καταγμάτων και οστικών ελλειμμάτων των μετακαρπίων και των φαλάγγων.