Η επίδραση της χολικής ανάρροιας στο βλεννογόνο του στομάχου και του κατώτερου οισοφάγου σε ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσο

Abstract

The results presented in this PhD thesis are coming from a sample of 53 patients with gastro-esophageal reflux disease (GERD) (42 men/11 women, mean age:33.32 years, range:18–76 year) who submitted to the endoscopy unit of the dept of gastroenterology of 424 General Military Hospital in Thessaloniki and underwent upper gastrointestinal(GI) endoscopy. Each patient gave the informed consent and the study was previously approved by the local research ethics committee. Standard complete upper GI endoscopy was performed after a 12 hour fasting period by the same endoscopist. Reflux esophagitis was graded from A (least severe) to D (most severe) according to the Los Angeles classification system. Hiatal hernia was considered if gastric folds were extending≥2 cm above the diaphragmatic hiatus. After the detection of the lesions and regardless of the endoscopic findings two biopsies were taken from the gastric antrum, body, and cardia and two from the lower esophagus. Control biopsies were taken from 15 patients (9 men and 6 women, mean age: 35.26, range: 23–67 years) without any symptoms of GERD and no endoscopic evidence of erosive esophagitis or BE. Nine of the controls underwent endoscopy to exclude gastric pathology and the other 6 were healthy volunteers. The pathogenesis of GΕRD is strongly related with mixed acid and bile reflux. Both benign and malignant esophageal and gastric lesions have been associated with synergetic activity between those parameters. The passage of duodenal contents through the stomach produces consistent histological changes in the gastric mucosa (reactive gastropathy) with antral intestinal metaplasia being one of the most prominent histological characteristics. Bile reflux causes reactive gastropathy evaluated with Bile Reflux Index (BRI). The BRI was calculated after grading intestinal metaplasia, edema, chronic inflammation, and H. pylori status on a 0–3 scale and using the formula: (7 × edema) + (3 × IM) + (4 × chronic inflammation) – (6 × H. pylori). A cutoff above 14, as described, gives the highest combined sensitivity and specificity for bile reflux. After the histological examination and calculation of BRI the specimens were also immunohistochemically evaluated for P53, Ki-67, Bax and Bcl-2 expression, with use of monoclonal antibodies. The aim was to investigate if the sequence: bile reflux-intestinal metaplasia-GΕRD-esophagitis is associated with apoptotic/oncogenetic disturbances. For the statistical analysis patients with BRI score>14 were characterized as BRI(+), whereas those with BRI score≤14 as negative ones. Elevated BRI score detected in 47% (25/53) of patients with GΕRD and in 13% (2/15) of controls (p=0.02). Overall, severe esophageal lesions (oesophagitis ≥ grade B and Barrett’s) were significantly more common in BRI (+) GERD patients (14/25) compared to BRI (-) (5/28) (56% versus 17.9% respectively, Fisher’s exact two tailed test; p=0.0049). The presence of bile dyed liquid in the stomach at the time of endoscopy had no predictive value in detecting gastropathy in biopsy specimens. In 1 BRI (+) GERD patient, both Barrett’s esophagus and severe oesophagitis were simultaneously observed, while 2 patients had only Barrett’s esophagus without esophagitis. However, none of them had dysplastic epithelium. Furthermore, 13 out 18 patients with GERD severe esophageal lesions had an elevated Bile Reflux Index score (72,2%). On the other hand, the Immunohistochemical analysis show a minimal expression of carcinogenetic biomarkers and no association between clinical, endoscopic and histological findings, as also BRI score with biomarker expression. According to the results, our study has shown that bile reflux gastropathy was present in about half of the GERD patients and it was associated with more severe endoscopic and histological findings. However, we did not have abnormal immunohistochemical findings, as far as the expression of those specific biomarkers. To summarize, we could say that our study demonstrated that, although the bile reflux significantly contributes in the pathogenesis of GERD, it has practically no impact in the process of apoptosis or primary carcinogenetic effect in the upper GI mucosa of these patients.

Στη μελέτη αυτή παρουσιάζονται 53 ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσο (ΓΟΠΝ) και 15 υγιείς μάρτυρες που υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού στο ενδοσκοπικό εργαστήριο του 424 ΓΣΝΕ τα έτη από 2007 έως 2010, μετά από έγκριση της αρμόδιας επιστημονικής επιτροπής. Από τους ασθενείς αυτούς 42 ήταν άνδρες και 11 γυναίκες, μέσης ηλικίας:33.32 έτη με διακύμανση:18–76 έτη. Για κάθε ασθενή συμπληρώθηκε φόρμα με το ιστορικό, τα δημογραφικά και τα κλινικά–σωματομετρικά χαρακτηριστικά. Κατά την ενδοσκόπηση, που ελάμβανε χώρα μετά από ενημέρωση και ενυπόγραφη συγκατάθεση του εξεταζομένου, η παρουσία διαβρωτικής οισοφγίτιδας αξιολογήθηκε σύμφωνα με το σύστημα κατάταξης Los Angeles από βαθμού Α (πιο ήπια) έως βαθμού D (πλέον σοβαρή). Επιπλέον, ελέγχθηκε η παρουσία ενδοσκοπικής εικόνας οισοφάγου Barrett, ενώ ως ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη χαρακτηρίστηκε η παρουσία τους τέλους των γαστρικών πτυχών > 2 εκ. από το εντύπωμα του διαφράγματος. Ανεξαρτήτως ενδοσκοπικών ευρημάτων ελήφθησαν από όλους τους ασθενείς και την ομάδα ελέγχου δύο ιστοτεμάχια από τα κατώτερα 5 εκ. του οισοφάγου, δύο από την καρδιακή μοίρα του στομάχου αμέσως κάτωθεν της γραμμής-Ζ, δύο ιστοτεμάχια από το άντρο και δύο από το σώμα. Η γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) παθοφυσιολογικά σχετίζεται με μεικτή παλινδρόμηση γαστρικού οξέως και χολής. Η επαφή των παραπάνω συστατικών με τον οισοφαγικό και γαστρικό βλεννογόνο, εκτός των συνηθισμένων βλαβών(οισοφαγίτιδα, Barrett, εξελκώσεις), φαίνεται να επάγει την καρκινογένεση μέσω διαταραχών της απόπτωσης και ενεργοποίησης ογκογονιδίων. Η παλινδρόμηση χολής προκαλεί γαστροπάθεια με κυριότερο ιστολογικό χαρακτηριστικό την εντερική μεταπλασία. Η παραπάνω κατάσταση αξιολογείται ιστολογικά με τον δείκτη χολικής ανάρροιας (Bile Reflux Index-BRI). Έτσι, εκτός από την τυπική ιστολογική εξέταση των βιοψιών, το BRI score υπολογίστηκε με τον τύπο: (7x οίδημα) + (3 x εντερική μετάπλαση) + (4 x χρόνια φλεγμονή) - (6 x H. Pylori). Για τον υπολογισμό του δείκτη καθένα από τα μικροσκοπικά ευρήματα βαθμολογούνται ως εξής: απουσία:0, ήπια:1, μέτρια:2, βαρειά:3. Παθολογικές είναι οι τιμές>14 με ευαισθησία 70% και ειδικότητα 85% για συγκέντρωση χολικών οξέων >1mmol/L που φάνηκε ότι αποτελεί το ανώτερο φυσιολογικά αποδεκτό όριο. Ακολούθως, με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων έγινε ανοσοϊστοχημική μελέτη για έκφραση των δεικτών P53, Ki-67, Bax, Bcl-2 στα ιστοτεμάχια του στομάχου και μόνον P53 και Ki-67 στα ιστοτεμάχια του οισοφάγου. Σκοπός της μελέτης είναι να μελετηθεί εάν η αλληλουχία: χολική ανάρροια-χολική γαστροπάθεια-ΓΟΠΝ-οισοφαγίτιδα, σχετίζεται με διαταραχές της απόπτωσης ή έκφραση των ογκογονιδίων. Για την στατιστική ανάλυση ασθενείς με BRI score>14 χαρακτηρίστηκαν ως BRI(+), ενώ αυτοί με BRI score≤14 ως BRI(-) Η ιστολογική εξέταση έδειξε γαστροπάθεια από παλινδρόμηση χολής(παθολογικό BRI) στο 47% (25/53) των ασθενών με ΓΟΠΝ έναντι 13%(2/15) των μαρτύρων (p=0,02). Σοβαρές ενδοσκοπικά οισοφαγικές βλάβες (οισοφαγίτιδα≥Β΄ βαθμού ή Barrett’s) διαπιστώθηκαν σημαντικά συχνότερα στους BRI(+) ασθενείς (14/25) σε σύγκριση με τους BRI(-) (5/28), (56% έναντι 17.9% αντίστοιχα, Fisher’s exact two tailed test; p=0.0049). Σημειώνεται ότι η παρουσία χολοβαφών υγρών στο στόμαχο κατά την ενδοσκόπηση δεν είχε καμιά προγνωστική αξία. Στην ανοσοϊστοχημική μελέτη δεν διαπιστώθηκαν συσχετίσεις της χολικής ανάρροιας με παθολογική έκφραση των βιοδεικτών, η οποία συνολικά ελέγχθηκε χαμηλή και ανεξάρτητη από δημογραφικά, κλινικά, ενδοσκοπικά ή ιστολογικά χαρακτηριστικά. Κατά συνέπεια, αν και η χολική παλινδρόμηση φαίνεται και μέσω της ιστολογικής επιβεβαίωσής της στο στόμαχο ότι συμμετέχει ενεργά στη παθογένεια της ΓΟΠΝ, η μελέτη προς την κατεύθυνση των πρώιμων σταδίων καρκινογένεσης απέβη γενικά αρνητική για τη νοσολογική οντότητα της ΓΟΠΝ και άσχετη με την παρουσία ή όχι χολικής ανάρροιας.