Μελέτη της επίδρασης του αποκλεισμού του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου στα επίπεδα των γαστρεντερικών ορμονών

Abstract

Surgical clamping of the hepatoduodenal ligament (Pringle’s maneuver) in order to control bleeding in case of hepatic trauma or during hepatic resections is a common practice among surgeons when deemed necessary. Since its introduction, Pringle’s maneuver became the subject of wide investigation, as far as its pathophysiological consequences are concerned.Ischemia-reperfusion injury is known for inducting by-products of anaerobic metabolism, which further deteriorates the patient’s status. Given the above, it is expected, from various organ systems to exhibit malfunction or even disorganization.Pooling of blood in the venous circulation and the intestinal edema, both caused by the Pringle’s maneuver, represent a further challenge for the investigation of the levels of the gastro intestinal (G.l.) hormones and their effects on the normal digestive function, during and following hepatoduodenal ligament occlusion.The aim of the present study was to measure changes in the levels of the three basic G.l hormones (Gastrin, Secretin and Cholecystokinin (CCK)) during and following Pringle’s maneuver, assuming that any major changes in their levels could have an impact on the normal functioning of the G.l> system. Due to many anatomical similarities with humans, the experiments were conducted on pigs.Blood samples were drawn from the otic vein, before introduction to anesthesia, followed by cannulation of the right internal jungular vein, the portal vein and the right hepatic vein. Clamping of the hepatoduodenal ligament was performed for 30 minutes and the blood samples were drawn on regular time intervals from all three sites of cannulation. Measurements continued for 30 minutes following the release of the clamp, on a similar fashion. Dispatching of the experimental animal terminated the experiment.The levels of gastrin (tables'!-3), secretin (tables4-6) and cholecystokinin (tables 7-9) were determined for each site of cannulation at each given time measurement. A mean value for each given time, from all three sites was also determined.Statistical analysis and data processing were conducted with Sigmaplot version 6.0 and the t student test was used for the calculation of the p value. Changes with p value less than 0.005 were considered to be statistically significant.Concerning the measurements of gastrin levels, we observed a gradual drop from the initial values from all three sites of cannulation, after the commencement of the maneuver. The lowest levels were recorded after 30 minutes after the Pringle’s maneuver, in all three cases. The most important change being in the portal vein in which the mean value (0.83 pg/ml) fell to 0.31 pg/ml (pcO.0001).The Secretin level measurements demonstrated an initial slight increase, 10 minutes following the occlusion, in the SVC (6.7490 pg/ml), which was followed by a progressive decrease 30 minutes after, which was then followed by an exponential increase after releasing of the occlusion. A new progressive diminution was, observed, reaching much lower levels in confront to the initial measurements (0.7595 pg/ml).In contrast to the two former hormones, the measurements of cholecystokinin, demonstrated an opposite trend. A small increase was observed, during clamping of the hepatoduodenal ligament, in all three blood sampling points. This increase reached its peak 5 minutes following release of the occlusion, to be followed by a gradual normalization at the end of the experiments.Conclusively, we can assume the central role of the G.l. hormones in the normal physiology, appears to be influenced by stress, caused during Pringle’s maneuver. This change produces, ulterior negative effects in the physiologic processes thus creating a vicious cycle, aggravating the Ischemia-Reperfusion Injury.

Ο χειρουργικός αποκλεισμός του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου (χειρισμός Pringle) για τον έλεγχο της αιμοραγίας του ήπατος σε περιπτώσεις τραυματισμού ή κατά την διάρκεια ηπατεκτομών, χρησιμοποιείται διεθνώς από όλους τους χειρουργούς, όταν αυτό κρίνεται σκόπιμο. Από τα πρώτα χρόνια της εισαγωγής του ο χειρισμός αυτός έγινε αντικείμενο ευρείας μελέτης, κυρίως όσον αφορά στις παθοφυσιολογικές μεταβολές που επιφερει στον οργανισμό.Είναι γνωστό το σύνδρομο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης (Ischemia-Reperfusion Injury) κατά το οποίο δημιουργούνται προϊόντα αναερόβιου μεταβολισμού τα οποία επιβαρύνουν περαιτέρω την κατάσταση του ασθενούς. Με δεδομένα τα παραπάνω, είναι αναμενώμενο πολλά συστήματα να εμφανίζουν δυσλειτουργία ή και να αποδιοργανώνονται.Η φλεβική στάση και το εντερικό οίδημα που προκαλείται από το χειρισμό Pringle, αποτελούν μία επιπλέον πρόκληση για την διερεύνηση της συμπεροφο- ράς των γαστρεντερικών ορμονών και τα αποτελέσματα που επιφέρει η συμπεριφορά αυτή στην φυσιολογική πεπτική λειτουργία.Ο σκοπός της μελέτης ήταν η μέτρηση των μεταβολών των επιπέδων τριών βασιών γαστρεντερικών ορμονών (γαστρίνη, σεκρετίνη και χολοκυστοκινίνη), κατά την διάρκεια και μετά την άρση του αποκλεισμού του ηπατοδωδεκαδακτυ- λικού συνδέσμου, θεωρώντας ότι τυχόν σημαντικές μεταβολές των επιπέδων τους είναι δυνατόν να έχουν αντίκτυπο στην ομαλή λειτουργία του γαστρεντε- ρικού σηστήματος. Λογώ των πολλών ατομικών ομοιοτήτων ανάμεσα στον άνθρωπο και στο χοίρο, τα πειράματα πραγματοποιήθηκαν σε οικόσιτους χοίρους.Ελήφθησαν δείγματος αίματος πριν από την αναισθητοποιήση από την ωτιαία φλέβα και στην συνέχεια κάθετηριάστηκε η δεξιά εσω σφαγίτιδα. Ακολούθησε καθετηριασμός της πυλαίας φλέβας δια του παγκρέατος και της δεξιάς ηπατι- κής φλέβας δια του ήπατος. Ακολούθησε χειρισμός Pringle για 30 min και ελήφθησαν δείγματα για μετρήσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα και από τα τρία σημεία καθετηριασμού. Οι μετρήσεις συνεχίστηκαν για 30 ακόμη min μετά την άρση του αποκλεισμού με παρόμοιο τρόπο. Ακολούθησε θανάτωση του πειραματοζώου.Προσδιορίστηκαν έτσι τα επίπεδα γαστρίνης (πίνακες 1-3), σεκρετίνης (πίνακες 4-6) και χολοκυστοκινίνης (πίνακες 7-9), από κάθε σημείο αιμοληψίας και για κάθε χρονική στιγμή ξεχωριστά, καθώς και η μέση τιμή κάθε ορμόνης για κάθε χρονική στιγμή και από τα τρία σημεία αιμοληψίας.Η στατιστική ανάλυση και η επεξεργασία των αποτελέσμάτων έγινε με το Sigmaplot version 6.0 και χρησιμοποιήθηκε το t student test για τον υπολογισμό του ρ. Στατιστικά σημαντικές θεωρήθηκαν οι μεταβολές με ρ< 0,005.Όσον αφορά στις μετρήσεις μας, σχετικά με την γαστρίνη παρατηρήσαμε, μετά τον αποκλεισμό, μια σταδιακή πτώση από την αρχική τιμή και από τα τρία σημεία αιμοληψίας. Τα χαμηλότερα επίπεδα μετρήθηκαν 30 min μετά από το χειρισμό Pringle και στις τρεις περιπτώσεις, με σημαντικότερη μεταβολή εκείνη της πυλαίας, η οποία από 0,83 pg/ml κατά μέσο όρο, έπεσε στα 0,31 pg/ml (ρ<0.0001).Σχετικά με τις μετρήσεις των μεταβολών της σεκρετίνης παρατηρήσαμε μια αρχική αύξηση των επιπέδων της, 10 min μετά τον αποκλεισμό στην άνω κοίλη (6,7490 pg/ml), η οποία στην συνέχεια συνοδεύτηκε απο μια σταδιακή πτώση της στα 30 πιίηγια να ακολουθήσει μια απότομη αύξηση, μετά την άρση του Pringle, για να ακολουθήσει μία νέα σταδιακή πτώση σε επίπεδα τελικώς, πολύ χαμηλότερα από τα αρχικά (0,7595 pg/ml).Σε αντίθεση με τις δύο προηγούμενες ορμόνες, οι μετρήσεις των επιπέδων χολοκυστοκινίνης ανέδειξαν μία αντίθετη συμπεριφορά. Παρατηρήθηκε μία ομαλή μικρή αύξηση των επιπέδων χολοκυστοκινίνης κατά την διάρκεια του αποκλεισμού και από τα τρία σημεία αιμοληψίας. Η αύξηση αυτή έφτασε στην μέγιστη τιμή της 5 min μετά την άρση του αποκλεισμού για να ακολουθήσει μια σταδιακή εξομάλυνση στο τέλος του πειράματος. Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι ο κεντρικός ρόλος των γαστρεντε- ρικών ορμονών στην ομαλή λειτουργία του οργανισμού φαίνεται να επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό κατά τη διάρκεια του χειρουργικού αποκλεισμού του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, είτε ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής απάντησης του οργανισμού στο stress, είτε ως αυτούσια παθοφυσιολογική διαδικασία. Η μεταβολή αυτή με τη σειρά της επιφέρει περαιτέρω αρνητικές επιρροές, αύξηση της γαστρικής έκκρισης, μείωση και στη συνέχεια εκ νέου αύξηση της κινητικής δραστηριότης των λείων μυίκων ινών δημιουργώντας έτσι ένα φαύλο κύκλο μεταβολών, επιδεινώνοντας περαιτέρω το σύνδρομο ισχαιμίας επαναιμάτωσης.