Άσηπτη νέκρωση μηριαίας κεφαλής, χειρουργημένη με μεταφορά αγγειούμενης περόνης: ιδανική τοποθέτηση του μοσχεύματος με εξατομικευμένο μεταλλικό πρόθεμα και τεχνολογία CAD - CAM

Abstract

The transfer of a free vascularized fibula graft in the subchondral region of the femoral head now is a widely accepted method for treating patients with osteonecrosis of the femoral head. In this study we are presenting the results of 28 osteonecrotic hips, which underwent free vascularized fibula graft transplantation using a patient-specific, aluminum alloy, aiming device for the optimal graft placement. The objective was to develop a computer-assisted design for an easier and accurateplacement of the graft to the necrotic area in the femoral head just below the subchondral bone. More specifically, the goal of this technique was to optimize the length and position ofthe fibular graft in the necrotic defect, and to diminish the xray exposure and preparation time. Thirty devices were manufactured. Two of these were excluded from the evaluation. One had extremely long lateral projections (ears) that did not permit the placement of the device on the outer surface of the greater trochanter and the other was the mirror image ofwhat it should have been, because of a technical error in the computer programming. There were 25 patients (28 hips), 15 males and 10 females, from 17 to 53 years old (mean age 32.25years) with an average 25.8 months follow-up results (from 9 to 43 months). In five cases the disease was associated with trauma, in one with alcohol abuse, in three with sick-cell disease, in 2 with idiopathic purpura, in 2 with pregnancy, in three with ALL, and finally in two with head trauma and ICU admission. Most of them were related with steroid use (42%). In three patients the disease was idiopathic. The severity ofthe disease at the time of the operation, according to the Steinberg classification was: stage II in nine hips, stage III in 7 hips, stage IV in 9 hips and stage V in 3 hips. These hips were compared with 28 hips which underwent fibular grafting by the same surgical team using conventional methods for graft placement. According to AP and lateral radiographs obtained postoperatively, only five patients(18,8%) operated on using the aiming device for fibular graft placement, had an inaccurate graft position. In the same group 6 patients had roentgenographic progression or clinical deterioriation of the disease in comparison with preoperative stage. Three ofthem (50%) had inaccurate placement of the graft. 60% ofthe patients with inaccurate placement of the graft had roentgenographic progression or clinical deterioriation of the disease. On the contrary only 7 hips (25%) of the patients operated on using the conventional method had accurate placement of the graft. In this group 13 hips had a roentgenographic progression of the disease. The aiming device seems to be an accurate method: 82% of the patients had an optimal graft placement while the graft placement during conventional graft surgery leads to good graft placement in only 25% of the hips). The aiming device diminishes Xray exposure during canal preparation: 13,61±6,86 seconds when the aiming device was used and 24,3±14,5 seconds when the conventional method was used. The aiming device also diminishes the time required for preparation of the canal: the mean time for the conventional method was 44.25 minutes but it was only 28.6 minutes in patients using the aiming device. For the follow up period, the aiming device compared with the conventional method, seems to improve roentgenographic and clinical results. Further follow-up is needed for better evaluation of these results

Η μεταφορά ελεύθερης αγγειούμενης περόνης στη μηριαία κεφαλή ασθενών με οστεονέκρωση έδωσε μια νέα δυνατότητα στην προσπάθεια διάσωσης της άρθρωσης του ισχίου και ανακοπής της νόσου. Στη μελέτη αυτή παρουσιάζονται τα αποτελέσματα σε 28 ισχία με οστεονέκρωση, στα οποία έγινε μεταφορά ελεύθερης αγγειούμενης περόνης με τη βοήθεια ειδικού εξατομικευμένου μεταλλικού προθέματος για τη στόχευση της νεκρωτικής περιοχής της μηριάιας κεφαλής. Σκοπός της τεχνικής αυτής ήταν να επιταχυνθεί η διαδικασία της μεταφοράς της περόνης και να γίνει σωστά η τοποθέτηση του μοσχεύματος ακριβώς κάτω από την υποχόνδρια πλάκα ώστε να έχουμε καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Κατασκευάστηκαν 30 συσκευές στόχευσης . Δύο από τους ασθενείς αυτούς εξαιρέθηκαν : ο ένας είχε συσκευή στόχευσης που ήταν η εικόνα καθρέπτης αυτής που κανονικά έπρεπε να είχε, λόγω λάθους στο πρόγραμμα του υπολογιστή. Ο δεύτερος είχε συσκευή στόχευσης με υπερβολικά μεγάλες τις πλάγιες προσεκβολές (‘αυτιά’) τα οποία και δεν επέτρεπαν την επαφή της συσκευής με την εξωτερική επιφάνεια του μηριαίου. Η μέθοδος εφαρμόστηκε τελικά σε μια σειρά 25 ασθενών (28 χειρουργημένα ισχία) ηλικίας 17 μέχρι 53 ετών (μέσος όρος ηλικίας 32.25 έτη) με περίοδο παρακολούθησης από 9 μέχρι 43 μήνες (μέσος όρος παρακολούθησης 25.8 μήνες). Από τους 25 ασθενείς οι 15 ήταν άνδρες και 10 ήταν γυναίκες. Από τα 28 χειρουργημένα ισχία 15 αφορούσαν το δεξιό και 13 αφορούσαν το αριστερό. Η αιτιολογία της οστεονέκρωσης ήταν: Μετατραυματική σε 5 ασθενείς, κατάχρηση αλκοόλ σε 1 ασθενή, 3 ασθενείς έπασχαν από δρεπανοκυτταρική ή μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία και 2 ασθενείς από ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα. Σε 2 ασθενείς η οστεονέκρωση του ισχίου σχετιζόταν με την κύηση, 3 ασθενείς ήταν ασθενείς με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, 2 ασθενείς είχαν νοσηλευτεί σε ΜΕΘ μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση ενώ σε 2 δεν βρέθηκε κανένας προδιαθεσικός παράγοντας. Οι περισσότεροι ασθενείς (42%) σχετίζονταν με τη λήψη κορτιζόνης. Η βαρύτητα της νόσου ήταν (σταδιοποίηση κατά Steinberg) : στάδιο II : 9 ισχία στάδιο III : 7 ισχία, στάδιο IV : 9 ισχία, στάδιο V : 3 ισχία Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων έγινε σε σύγκριση με μια δεύτερη ομάδα 28 ισχίων σε ασθενείς με χαρακτηριστικά ανάλογα σε ότι αφορά την αιτιολογία, τη βαρύτητα και την ηλικία με αυτά των ασθενών της πρώτης ομάδας. Οι ασθενείς της δεύτερης αυτής ομάδας είχαν χειρουργηθεί χωρίς να χρησιμοποιηθεί η συσκευή στόχευσης της βλάβης. Από την ομάδα των ασθενών που χειρουργήθηκαν με στόχαστρο 5 είχαν κακή τοποθέτηση του μοσχεύματος (18,85%). Από την ίδια ομάδα 6 είχαν ακτινολογική επιδείνωση ή μέτριο κλινικό αποτέλεσμα. Από τους 6 αυτούς ασθενείς 3 (50%) ήταν από αυτούς με κακή τοποθέτηση του μοσχεύματος. Επίσης από την ομάδα αυτή το 60% των ασθενών με κακή τοποθέτηση είχαν μέτριο ή φτωχό κλινικό αποτέλεσμα ή ακτινολογική επιδείνωση. Από την ομάδα των ασθενών στους οποίους δεν χρησιμοποιήσαμε στόχαστρο 21ισχία όπως είπαμε δεν πληρούσαν τις προδιαγραφές για σωστή εμβιομηχανικά τοποθέτηση. Μόνο 7 ισχία είχαν το μόσχευμα σε απόσταση < 5mm από την υποχόνδρια πλάκα (25%). Από τη δεύτερη αυτή ομάδα 13 ισχία είχαν ακτινολογική επιδείνωση ενώ 15 παρέμειναν ακτινολογικά σταθερά (ποσοστό 53,6%). Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι η χρησιμοποίηση του εξατομικευμένου μεταλλικού προθέματος για τη στόχευση της νεκρωτικής περιοχής της μηριαίας κεφαλής κατά τη μεταφορά της αγγειούμενης περόνης εξασφαλίζει : Καλύτερη τοποθέτηση του μοσχεύματος ( το 82 % των ασθενών πληρούσαν τις εμβιομηχανικές προδιαγραφές σε αντίθεση με το 25% αυτών που χειρουργήθηκαν χωρίς τη χρήση στοχάστρου) Λιγότερο (αλλά όχι στατιστικά σημαντικό) χρόνο ακτινοβολίας : 13,61±6,86 δευτερόλεπτα έναντι 24,3±14,5 δευτερολέπτων.Ταχύτερη διαδικασία στόχευσης της νεκρωτικής περιοχής και δημιουργίας του τούνελ : ( μέσος χρόνος για τους ασθενείς με στόχαστρο ήταν 28.6 λεπτά ενώ για την ομάδα χωρίς στόχαστρο ήταν 44,25 λεπτά) γεγονός όμως που φαίνεται να μην επηρεάζει και το συνολικό χρόνο της επέμβασης. Για το χρονικό διάστημα που μελετήθηκαν οι δύο ομάδες, στην πρώτη, 6 ισχία είχαν ακτινολογική επιδείνωση ή μέτριο κλινικό αποτέλεσμα, και στη δεύτερη, 13 ισχία είχαν ακτινολογική επιδείνωση. Αναμένοντας τα πιο μακροχρόνια αποτελέσματα φαίνεται ότι η συσκευή στόχευσης αποτελεί πολύτιμη βοήθεια για τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταφορά αγγειούμενης περόνης.