Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά της καρωτιδικής αθηρωματικής νόσου στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Abstract

Background and Purpose:Various studies suggest that the increased common carotid artery intima-media thickness (CCA-IMT), as well as the lower plaque echogenicity are well known risk factors for stroke/transient ischemic attacks. In the present study we investigated the existence of potential cross-correlation or association between carotid plaque echogenicity and increased common carotid artery intima-media thickness with the severity of ischaemic stroke and the remaining disability in patients with symptomatic carotid artery stenosis and recent ischemic stroke of the anterior circulation. Methods: One hundred and two patients (mean age 66.95 ± 7.85) with recent, acute and first-ever ischaemic attack justified with CT-scan, underwent a carotid ultrasound examination to quantify the degree of stenosis. From the study were excluded patients with lacunar infarcts or with strokes of cardiac origin, or patients that did not present atheromatic plaques or symptomatic carotid artery stenosis on the infarct side. All subjects had an IMT measurement at the far wall of both CCAs and the MGV was obtained through 3D ultrasound image analysis of plaques using histogram. Stroke severity assessed according to definitions, procedures and scoring system of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and of Barthel Abulatory Index (BI). The NIHSS assessed on hospital admission and BI at discharge. Statistical analysis was performed using the STATA version 9.2 for windows (Stata Corp. Texas, USA). All continuous variables were appropriately adjusted to approach normality. Correlation calculations were performed by chi-square test. The null hypothesis was tested at a level of p<0.05. All factors that contributed to the outcome in the initial univariate analyses at p <0.1 were included in the multivariate model as candidate variables and then removed by backward stepwise selection procedure. In the final multivariate analyses, statistical significance was achieved if p<0.05. To confirm the robustness of multivariate models, we repeated all multivariate analyses using a forward procedure. Results: In the analysis of the results we used the linear regression, which showed that, the CCA - IMT had a remarkable positive cross-correlation with the NIHSS Stroke Scale (p < 0.001) and a remarkable negative cross-correlation with the Barthel Abulatory Index (BI) (p < 0.001). No cross-correlation was found between MGV and the aforementioned disability stroke scales ( p = 0.46 and p = 0.75 respectively). Neither the percentage of carotid stenosis had a significant effect on stroke scale gradings. There was no correlation of CCA - IMT with age ( p = 0.97), with sex ( p = 0.31), with hypertension ( p=0.28 ), with diabetes mellitus (p = 0.72) and with lipids (p = 0.69). The only positive correlation was between ΒΜΙ and CCA-IMT (p = 0.03), in comparison of two variables (bivariate analysis).

Σκοπός: Διάφορες μελέτες καταδεικνύουν ότι, η αύξηση της πάχυνσης του έσω-μέσου χιτώνα της καρωτιδικής αρτηρίας, καθώς και οι υποηχοϊκές καρωτιδικές πλάκες συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για ισχαιμικό ΑΕΕ. Στην παρούσα μελέτη διερευνήσαμε την ύπαρξη ενδεχόμενης συσχέτισης της ηχογένειας της αθηρωματικής καρωτιδικής πλάκας ( MGV ) και της πάχυνσης του έσω χιτώνος του καρωτιδικού τοιχώματος ( ΙΜΤ ), λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία ή μη γνωστών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, με την βαρύτητα του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και την καταλειπόμενη αναπηρία σε ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση, και πρόσφατο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο της πρόσθιας κυκλοφορίας. Μέθοδος: Μελετήθηκαν 102 ασθενείς ( με μέσο όρο ηλικίας 66.95 ± 7.85 έτη ) που παρουσίασαν πρόσφατη, οξεία και πρωτοεμφανιζόμενη ισχαιμική εγκεφαλική προσβολή, επιβεβαιωθείσα απεικονιστικά. Οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε υπερηχογραφικό καρωτιδικό έλεγχο, ώστε να προσδιοριστεί ο βαθμός της καρωτιδικής στένωσης. Αποκλείσθηκαν από την μελέτη ασθενείς με κενοχωριώδη έμφρακτα (lacunar), ή ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια λόγω καρδιακών παθήσεων, ή ασθενείς που δεν παρουσίαζαν αθηρωματικές πλάκες και συμπτωματική καρωτιδική αρτηριακή στένωση στον υπερηχογραφικό έλεγχο σύστοιχα με το εγκεφαλικό έμφρακτο. Σε όλους τους ασθενείς έγινε μέτρηση της πάχυνσης του καρωτιδικού έσω-μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) στα απώτερα τοιχώματα αμφοτέρων των κοινών καρωτίδων, ενώ μετρήθηκε και η μέση τιμή της έντασης του γκρι (MGV) στις ανευρεθείσες αθηρωματικές πλάκες με την χρήση ιστογράμματος. Η βαρύτητα του ΑΕΕ εκτιμήθηκε σύμφωνα με τους ορισμούς, τη μεθοδολογία και το σύστημα βαθμολόγησης της κλίμακας NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) κατά την εισαγωγή των ασθενών και της κλίμακας αυτονομίας BARTHEL ( Barthel Abulatory Index ) κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Η στατιστική ανάλυση διενεργήθηκε με την χρήση του προγράμματος STATA 9.2 (Stata Corp. Texas, USA ). Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέσες τιμές ± τυπική απόκλιση (SD) και οι ποιοτικές μεταβλητές εκφράστηκαν ως απόλυτες και σχετικές συχνότητες. Επίσης, έγιναν οι απαραίτητες μαθηματικές μετατροπές (λογαριθμικός μετασχηματισμός) ούτως ώστε, όλες οι συνεχείς μεταβλητές να προσεγγίσουν την κανονική κατανομή. Οι συσχετίσεις μεταξύ των δύο μεταβλητών πραγματοποιήθηκαν με το χ2 test. Η σπουδαιότητα των αποτελεσμάτων ορίσθηκε στο επίπεδο του 5% ( p< 0.05). Όλοι οι παράγοντες που συνεισέφεραν στην έκβαση κατά την αρχική μονοπαραγοντική ανάλυση με p <0.1, συμπεριλήφθησαν στο πολυπαραγοντικό μοντέλο ως υποψήφιες μεταβλητές και έπειτα αφαιρέθηκαν σταδιακά με διαδικασία επιλογής προς τα πίσω (backward stepwise selection). Στις τελικές πολυπαραγοντικές αναλύσεις, ως στατιστικά σημαντικό εθεωρείτο το αποτέλεσμα με p<0.05. Για να επιβεβαιώσουμε την δυναμικότητα των πολυπαραγοντικών μοντέλων, επαναλάβαμε όλες τις πολυπαραγοντικές αναλύσεις χρησιμοποιώντας την επιλογή προς τα εμπρός (forward selection). Αποτελέσματα: Στην ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήσαμε την γραμμική παλινδρόμηση (linear regression analysis), η οποία έδειξε ότι, το ΙΜΤ της κοινής καρωτίδας (CCA-IMT) είχε αξιοσημείωτα θετική συσχέτιση με την κλίμακα NIHSS (p<0.001) και αξιοσημείωτα αρνητική συσχέτιση με την κλίμακα Barthel (p < 0.001). Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάμεσα στο MGV και τις κλίμακες ΒΙ - NIHSS ( p=0.46 και p = 0.75 αντίστοιχα). Δεν διαπιστώθηκε σημαντική επίδραση του ποσοστού της καρωτιδικής στένωσης στην βαθμολογία στις κλίμακες ΒΙ - NIHSS. Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση του CCA-IMT με την ηλικία ( p = 0.97), με το φύλο ( p = 0.31), με την υπέρταση ( p = 0.28 ), με τον σακχαρώδη διαβήτη ( p = 0.72) και με τα λιπίδια ( p = 0.69). Η μόνη θετική συσχέτιση η οποία διαπιστώθηκε ήταν ανάμεσα στο ΒΜΙ και στο CCA-IMT με p=0.03, σε σύγκριση δύο μεταβλητών ( bivariate analysis). Συμπεράσματα: Υπάρχει ανεξάρτητη και σαφής συσχέτιση της πάχυνσης του έσω-μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) στα απώτερα τοιχώματα αμφοτέρων των κοινών καρωτίδων ( CCA-IMT) με τη βαθμολογία εκτίμησης του ασθενούς σύμφωνα με την κλίμακα NIHSS κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, και με τη λειτουργική ανεξαρτησία των ασθενών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, που εκτιμήθηκε σύμφωνα με την κλίμακα αυτονομίας BARTHEL , γεγονός που δεν επηρεάζεται από την παρουσία ή μη διαφόρων γνωστών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάμεσα στην ηχογένεια της αθηρωματικής καρωτιδικής πλάκας (MGV) και την βαθμολογία στις κλίμακες BARTHEL και NIHSS. Η πάχυνση του έσω - μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) στα απώτερα τοιχώματα αμφοτέρων των κοινών καρωτίδων θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ένας καθοριστικός παράγοντας πρόβλεψης της βαρύτητας του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς επίσης ως ένας ακόμη ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ασθενείς, τόσο συμπτωματικούς όσο και ασυμπτωματικούς, άσχετα από την παρουσία ή μη των διαφόρων γνωστών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Θα μπορούσε επίσης να συμπεριληφθεί η υπερηχογραφική εκτίμηση της καρωτίδας στην διαδικασία αναγνώρισης εκείνων των παχυσάρκων , με ιδιαίτερα υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, που θα χρειάζονταν ενδεχόμενα πιο επιθετική θεραπεία. Δυνητικά θα μπορούσε η εισαγωγή του CCA-IMT στους υφιστάμενους αλγορίθμους, να βοηθήσει και στην επιλογή εκείνων των ασθενών με καρωτιδική νόσο, που ενδεχόμενα θα χρειασθούν είτε μια πιο επιθετική φαρμακευτική αγωγή, είτε μια πιο δραστική θεραπευτική προληπτική παρέμβαση ( π.χ. ενδαρτηριεκτομή), ενώ θα μπορούσε να αποτελέσει επίσης ένα εργαλείο ελέγχου του ενδεχόμενου οφέλους της διαιτητικής ή φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ.