Η αγγειογραφική ανταπόκριση της ετερόπλευρης στεφανιαίας αρτηρίας κατά την αγγειοπλαστική της πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας

Abstract

The mechanism of enhancement of the collateral circulation, during balloon angioplasty (PTCA), is still unclear. In order to investigate this phenomenon, we studied the angiographic response of the “normal” right and left circumflex coronary arteries during PTCA of the left anterior descending artery, in patients with stable angina. Furthermore we correlated the recruitability of coronary collaterals to the plasma cyclic guanosine monophosphate (c-GMP) levels. Finally, we investigated if the response of the contralateral artery is different in hypertensive than normotensive patients and whether this response is related to plasma levels of endothelin-1 (ET-1). Thirty patients with stable angina were involved in the study. Coronary angiograms were obtained at baseline, during maximal balloon inflation and at the end of the procedure. The luminal diameter was estimated, by using a quantitative coronary arteriography analysis system, while only proximal and distal segments of the right and circumflex arteries were studied. Grading of collateral filling of the dilated artery was classified, based on the presence and extend of the epicardial filling. Blood samples from a peripheral vein were taken for measurements of c-GMP and ET-1 plasma levels, at baseline, at the end of the 1st balloon inflation, at the end of the procedure, and 4 hours later. The diameter of the proximal segments of the right and circumflex arteries did not change significantly (p < 0.05), during balloon inflation, contrarily to the diameter of the distal segments that increased significantly. (p < 0.001). Both arteries returned to near baseline values after angioplasty. In patients with increased collaterals during balloon inflation, the left circumflex proximal segment increased more significantly than in patients with unchanged collaterals. Cyclic guanosine monophosphate levels were measured in 23 patients. In 8 patients collateral filling increased during balloon inflation (group A), while in 13 patients remained unchanged (group B). In group A, c-GMP levels increased from 8.57 ± 3.0 pmol/ml at baseline, to 11.53 ± 6.6 during balloon inflation, to 15.18 ± 7.7 at the end of the procedure, and decreased to 4.98 ± 0.85 four hours later. In group B, the respective values were 6.2 ± 2.6, 7.9 ± 4.4, 8.1 ± 4.7, and 4.2 ± 1.8. pmol/ml, (F = 10.68, p = 0.005). Endothelin-1 was measured in 15 normotensive and 8 hypertensive patients. In all the patients, taken as one group, ET-1 was increased significantly, at the end of the procedure. In normotensive patients, the ET-1 levels increased from 7.14 ± 2.71 to 10.04 ± 4.08 (F = 4.95, p = 0.005), while in hypertensive patients from 6.08 ± 3.54 to 6.80 ± 4.91 (p > 0.05). The left circumflex distal segment increased significantly in hypertensive compared to normotensive patients (F = 5.03, p = 0.03). The diameter increase was related to the baseline ET- 1 level (r = -0.67, p = 0.005). In conclusion, vasodilatation of the contralateral arteries during balloon inflation at the time of PTCA occurs mainly in the distal segments. The dilatation appears to be related to an increase in collateral filling. The recruitment of coronary collaterals during PTCA is associated with angina duration and increased c- GMP plasma levels. ET-1 has a weaker vasomotion effect on the coronary vasculature in hypertensive than in normotensive during PTCA.

Στην προσπάθεια να μελετηθεί ο μηχανισμός ενίσχυσης του παράπλευρου δικτύου κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής, εξετάστηκε η αγγειογραφική απάντηση της ετερόπλευρης στεφανιαίας αρτηρίας και συσχετίσθηκε με τις μεταβολές πλήρωσης του παράπλευρου δικτύου κατά την αγγειοπλαστική του προσθίου κατιόντα κλάδου σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Ο βαθμός μεταβολής πλήρωσης του παράπλευρου δικτύου συσχετίσθηκε επίσης με τις μεταβολές της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (c-GMP) που επισυμβαίνουν στο πλάσμα τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά το τέλος της επέμβασης. Εκτιμήθηκε τέλος εάν η αγγειοκινητικότητα της ετερόπλευρης στεφανιαίας αρτηρίας σχετίζεται με τις μεταβολές των επιπέδων της ενδοθηλίνης-1 (ΕΤ-1) στο πλάσμα κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής. Η μελέτη περιέλαβε τόσο νορμοτασικούς όσο και υπερτασικούς ασθενείς προς διερεύνηση τυχόν διαφορετικής απάντησης μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών. Μελετήθηκαν 30 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική για μονήρη σημαντική στένωση στο εγγύς τμήμα του προσθίου κατιόντα κλάδου. Αρτηριογραφία της αριστερής και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας πραγματοποιήθηκε κατά την ηρεμία, τη στιγμή της μέγιστης διαστολής του μπαλονιού και στο τέλος της επέμβασης. Η δεξιά και περισπωμένη στεφανιαία αρτηρία χωρίσθηκαν σε τριτημόρια, μελετήθηκαν δε μόνο τα εγγύς και περιφερικά τμήματα αυτών με τη βοήθεια συστήματος ποσοτικής ανάλυσης των στεφανιαίων αρτηριών. Η εκτίμηση της παράπλευρης κυκλοφορίας έγινε μετά από έγχυση σκιαστικού στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία κατά τη στιγμή της διαστολής του μπαλονιού. Δείγματα αίματος για μέτρηση της c-GMP και της ΕΤ-1 ελαμβάνοντο από περιφερική φλέβα κατά την ηρεμία, στο τέλος της 1ης διαστολής του μπαλονιού, στο τέλος της επέμβασης και 4 ώρες μετά το τέλος αυτής. Η διάμετρος του εγγύς τμήματος της δεξιάς και περισπώμενης στεφανιαίας αρτηρίας, δεν μεταβλήθηκε σημαντικά κατά τη διάταση του μπαλονιού. Αντίθετα στατιστικά σημαντική ήταν η μεταβολή της διαμέτρου του περιφερικού τμήματος τόσο της δεξιάς (F = 16.64, p < 0,001) όσο και της περισπώμενης στεφανιαίας αρτηρίας (F = 9.61, p = 0.001). Η διάμετρος του περιφερικού τμήματος της περισπώμενης στεφανιαίας αρτηρίας αυξήθηκε σημαντικά στους υπερτασικούς σε σχέση με τους νορμοτασικούς ασθενείς (F = 5.03, p = 0.03). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μεταβολές της διαμέτρου του εγγύς και περιφερικού τμήματος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας καθώς και του περιφερικού τμήματος της περισπώμενης αρτηρίας μεταξύ ασθενών στους οποίους αυξήθηκε το παράπλευρο δίκτυο και εκείνων που παρέμεινε αμετάβλητο. Η διάμετρος αντίθετα του εγγύς τμήματος της περισπώμενης αρτηρίας αυξήθηκε σημαντικά στους ασθενείς των οποίων το παράπλευρο δίκτυο ενισχύθηκε. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ νορμοτασικών και υπερτασικών στο ποσοστό των ασθενών που σημειώθηκε αύξηση του παράπλευρου δικτύου. Η c-GMP μετρήθηκε σε 21 ασθενείς. Σε 8 η πλήρωση του παράπλευρου δικτύου αυξήθηκε (ομάδα Α), ενώ σε 13 ασθενείς δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή (ομάδα Β). Στην ομάδα A τα επίπεδα της c-GMP αυξήθηκαν από 8.57 ± 3.0 pmol/ml στην ηρεμία, σε 11.53 ± 6.6 κατά τη διάταση του μπαλονιού, σε 15.18 ± 7.7 στο τέλος της επέμβασης, για να ελαττωθούν σε 4.98 ± 0.85 τέσσερις ώρες αργότερα. Οι αντίστοιχες τιμές στην ομάδα Β ήταν 6.2 ± 2.6, 7.9 ± 4.4, 8.1 ± 4.7, 4.2 ± 1.8. pmol/ml. (F = 10.68, p = 0.005). Η ΕΤ-1 μετρήθηκε σε 15 νορμοτασικούς και 8 υπερτασικούς ασθενείς. Η τιμή της στο περιφερικό πλάσμα αυξήθηκε σημαντικά στο τέλος της αγγειοπλαστικής, στο σύνολο των ασθενών. Εξετάζοντας τις μεταβολές της ΕΤ-1 στις δύο ομάδες ασθενών, στατιστικά σημαντική μεταβολή μετρήθηκε μόνο στην ομάδα των νορμοτασικών ασθενών. Αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων ΕΤ-1 στο περιφερικό πλάσμα κατά την ηρεμία και της αύξησης της διαμέτρου του περιφερικού τμήματος της περισπώμενης στεφανιαίας, παρατηρήθηκε στην ομάδα των νορμοτασικών ασθενών (r = -0.67, p = 0.005). Συμπερασματικά, κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής και κατά τη διαστολή του προσθίου κατιόντα κλάδου επισυμβαίνει αγγειοδιαστολή των περιφερικών τμημάτων των ετερόπλευρων αρτηριών. Τα κεντρικά τμήματα αυτών αντίθετα δεν επηρεάζονται σημαντικά. Η αγγειοδιαστολή είναι μεγαλύτερη στους υπερτασικούς από ότι στους νορμοτασικούς ασθενείς. Η αυξημένη πλήρωση του παράπλευρου δικτύου κατά τη διαστολή του μπαλονιού σχετίζεται με την αγγειοδιαστολή που παρατηρείται στο εγγύς τμήμα της περισπώμενης στεφανιαίας αρτηρίας, τη διάρκεια της προηγηθείσας στηθάγχης και την αύξηση της c-GMP του πλάσματος η οποία επισυμβαίνει κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η συγκέντρωση της ΕΤ-1 κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής αυξάνει στους νορμοτασικούς ασθενείς σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στους υπερτασικούς όπου παραμένει σταθερή. Το στεφανιαίο αγγειακό δίκτυο των υπερτασικών φαίνεται να παρουσιάζει ελαττωμένη απάντηση στα επίπεδα της ΕΤ-1 στο πλάσμα κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής.