Η επίδραση του κατάγματος του άνω τριτημορίου της κνήμης στο μήκος και στον άξονα του σκέλους στα παιδιά

Abstract

This study refers to 50 paediatric patients with 51 fractures of the proximal tibia, treated at the 2nd Orthopaedic Department of the Aristoteles University of Thessaloniki (G. Genimatas General Hospital) between 1984 and 2006. Twenty-nine patients (58%) were boys and twenty-one girls (42%). Mean age of the patients was 7.5 years (range from 2.5-14 years). Follow up time ranged from 2-22 years (mean 11.8 years). Nineteen patients (38%) had sustained a road traffic accident, 13 (26%) patients had a fall, 16 (32%) patients were injured during sports participation and 2 (4%) patients were injured after blow of a heavy object on the leg. Forty-nine (98%) patients were treated during the first 48 hours from the injury, and only in one case the patient presented one year after the injury. Fractures of the proximal third of the tibia were subdivided in a) Fractures of the proximal tibial metaphysis (1st group) and b) Fractures of the proximal tibial epiphysis. Fractures of the 1st group were further classified in four different types i) Incomplete (non displaced) fractures 14 patients (35.9%) ii) Fractures of the medial cord 1 3 patients (33.3%) iii) Complete (displaced) fractures 9 patients (23%) and iv) Stress fractures - 2 patients (7.76%). Fractures of the upper tibial epiphysis were classified according to Salter-Harris in five types. a) S-H II - 7 patients (58.4%), b) S-H III - 3 patients (25%), c) S-H IV - 1 patient (8.3%) d) S-H V - 1 patient (8.3%). The purpose of this study was to evaluate the effect of proximal tibial fractures to the axis and length of the children’s limb. In the 1st group we studied 38 (76%) patients (39 (76.5%) fractures). There were two open fractures (type I and type III C according to the Gustillo Anderson classification. There were 14 (35.9%) concomitant fibula fractures. Twenty-one of the patients (55.3%) were boys and 17 (43.6%) girls aged from 2½ to 14 years (mean 7.1). Seventeen patients (44.7%) were injured in a road traffic accident, six (15.8%) after a fall, 13 patients (34.2%) during participation in sports. Thirty-four (89.4%) patients were treated conservatively and four patients (10.6%) underwent operative treatment. In the second group were classified 12 patients (24%) with 12 fractures (23.5%) of the proximal tibial epiphysis. Eight patients (66.7%) were boys and 4 (33.3%) were girls. Age of the patients ranged from 3 to 13 years (mean 8.9 years). Fractures involved the right leg in 7/9 patients and the left leg in 5 (41.6%) patients. Two patients (16.7%) were injured after a road traffic accident, seven patients (58.3%) after a fall and participation in sports was the cause of injury in 3 patients (25%). In three cases there was also a fibular fracture. Ten patients (83.5%) were treated conservatively and two patients (16.6%) underwent an operation. Thirty-one patients (32 fractures) of the 1st group were followed up for an average time of 11.2 years. In the 2nd group 7 (of 12) patients were followed up for an average of 14.4 years. Follow up included clinical examinations and X-ray imaging. Evaluation of the limp axis was made by measuring the metaphyseal-diaphyseal angle of the tibia using the Levin-Drennan method. In twenty-eight (87.5%) from a total of 32 cases of proximal metaphyseal tibial fractures of the 1st group valgus angulation was developed. Mean valgus angle was 3.5° and it was developed in an average of 5.6 months after the initial injury. Another remarkable finding in these patients was the alteration of the upper tibial growth plate orientation. In the second group 6 (71.4%) (out of 7) patients developed valgus angulation (mean 2.70) of the tibia which was apparent in an average of 5.8 months after the injury. Clinical evaluation of the patients in the 1st group revealed a deficit of knee extension in two cases and one patient with tibia recurvatum. There was no deficit of the knee range of motion in the second group. All the patients of both groups had pain free knee motion. Twenty-seven patients (84.4%) of the first group developed over lengthening of the tibia and fibula (mean 4mm and 0.8mm respectively). In the second group one patient developed 6mm shortening of the tibia. Conclusions: All the patients with fractures of the proximal tibial metaphysic, carry the risk of developing valgus deformity. Comparative X-rays of both the injured and normal tibiae should be carefully evaluated before reduction of the fracture. In the case of valgus deformity the fracture should be accurately reduced. Despite the initial treatment (conservative of surgical) valgus angulation is a potential complication of these fractures. In some cases, this deformity is observed quite early, when the limb is still in the plaster cast. Alteration of both proximal and distal tibial growth plate orientation is observed in some cases and this leads to an “S” shaped tibia. Valgus deformity reaches its maximum two years after the initial injury followed by remodeling process, which continues for a period of two more years. Valgus angulat >15°, is an indication for surgical intervention. Surgical correction of angulation <15° should not be attempted because it carries the risk of recurrence. This fact in combination with the capability of the growing skeleton to remodel, leads us to believe that watchful follow up is indicated in these cases early motion after cast removal is essential, but full weight bearing should be delayed. Tibial over-lengthening in relation to fibula does not cause any function problems to the patient. Angular deformity cannot be accurately predicted in relation to Salter-Harris classification in fractures of the upper tibial epiphysis, especially in S-H II fractures (75%). This deformity is partially and sometimes totally corrected through the remodeling process. Angulation is frequently accompanied with limb length disturbance. Simultaneous presence of other bone injuries of the adjacent structures makes valgus angulation more possible. Limb length discrepancy and angulation deformity are more common in patients near skeletal maturity. Parents and caregivers should be informed with detail about the possibility of angular deformity and length discrepancy. Great emphasis should be given to the need of very long follow up time of these patients.

Η μελέτη αφορά σε 50 περιπτώσεις με 51 κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης που αντιμετωπίστηκαν στη Β’ Ορθοπαιδική Κλινική του Α.Π.Θ. (πρώην Ορθοπαιδική Κλινική Παίδων Α.Π.Θ.), από το 1984 έως το 2006. Από αυτά 29 (58%) αφορούσαν αγόρια και 21 (42%) κορίτσια. Η ηλικία κυμάνθηκε από 2½ έως 14 χρονών με μ.ο. 7,5 χρόνια. Ο χρόνος παρακολούθησης κυμάνθηκε από 2 έως 22 έτη με μ.ο. τα 11,8 έτη. Η αιτία πρόκλησης του κατάγματος ήταν τροχαίο ατύχημα 19 (38%), πτώση από ύψος 13 (26%), πτώση βάρους 2 (4%) και κάκωση κατά τη διάρκεια παιχνιδιού ή αθλοπαιδιών 16 (32%). Οι 49 (98%) περιπτώσεις ήταν πρόσφατες και αντιμετωπίστηκαν στις πρώτες 48 ώρες, ενώ η 1 (2%) καθυστερημένη και αντιμετωπίστηκε μετά από ένα χρόνο. Τα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης χωρίσθηκαν σε αυτά που δεν περιλαμβάνουν τον συζευκτικό χόνδρο (1η Ομάδα) και σε επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης (2η Ομάδα). Τα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης εκτός του συζευκτικού χόνδρου (1η Ομάδα) ταξινομήθηκαν σε τέσσερις τύπους: i) ρωγμώδη απαρεκτόπιστα 14 (35,9%), ii) έσω φλοιού 13 (33,3%), iii) τέλεια παρεκτοπισμένα 9 (23%), iv) από καταπόνηση 2 (7,76%). Tα κατάγματα-επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης (2η Ομάδα), σπάνια (λιγότερο από 1% όλων των επιφυσιολύσεων), ταξινομήθηκαν σε πέντε τύπους κατά Salter-Harris, i) S-H II 7 (58,4%), ii) S-H III 3 (25%), iii) S-H IV 1 (8,3%) και iv) S-H V 1 (8,3%). Στη μελέτη αυτή γίνεται προσπάθεια να καταγραφεί η επίδραση αυτών των καταγμάτων στον άξονα και το μήκος του σκέλους. Στην 1η ομάδα ανήκουν 38 (76%) περιπτώσεις με 39 (76,5%) κατάγματα. Από τα 39 κατάγματα τα 2 ήταν ανοικτά Ι και IIIC κατά Gustillo-Anderson. Σε 14 (35,9%) περιπτώσεις συνυπήρχε κάταγμα περόνης. Στην ομάδα αυτή ανήκαν 21 (55,3%) αγόρια και 17 (44,7%) κορίτσια ηλικίας 2 ½ με 14 χρόνων (μ.ο. 7,1) και αφορούσαν τα 17 (43,6%) στο δεξιό και τα 22 (56,4%) στο αριστερό κάτω άκρο. Το κάταγμα προκλήθηκε από τροχαίο ατύχημα σε 17 (44,7%), πτώση εξ ύψους σε 6 (15,8%), αθλοπαιδιές σε 13 (34,2%) και σύνθλιψη από βαρύ αντικείμενο σε 2 (5,3%) περιπτώσεις. Η αντιμετώπιση των 34 (89,4%) περιπτώσεων ήταν συντηρητική και των 4 (10,6%) χειρουργική. Στη 2η ομάδα ανήκουν 12 (24%) περιπτώσεις με 12 (23,5%) κατάγματα-επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης. Αυτές αφορούσαν σε 8 (66,7%) αγόρια και 4 (33,3%) κορίτσια ηλικίας 3-13 χρονών (μ.ο. 8,9), με κατανομή 7 (58,4%) στο δεξιό και 5 (41,6%) στο αριστερό κάτω άκρο. Η αιτία ήταν τροχαίο ατύχημα 2 (16,7%), πτώση εξ ύψους 7 (58,3%), και αθλοπαιδιές 3 (25%) περιπτώσεις. Σε 3 περιπτώσεις συνυπήρχε κάταγμα περόνης. Η αντιμετώπιση των 10 (83,5%) ήταν συντηρητική και των 2 (16,6%) χειρουργική. Στην 1η ομάδα με 38 περιπτώσεις και 39 κατάγματα ανταποκρίθηκαν για επανέλεγχο οι 31 περιπτώσεις με 32 κατάγματα με μ.ο. παρακολούθησης 11,2 χρόνια. Στη 2η ομάδα με 12 περιπτώσεις και 12 κατάγματα, ανταποκρίθηκαν για επανέλεγχο οι 7 περιπτώσεις με 7 κατάγματα με μ.ο. παρακολούθησης 14,4 χρόνια. Ο επανέλεγχος έγινε με κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο, ο οποίος περιελάμβανε άμφω ακτινογραφίες F/P κνήμης-περόνης για μέτρηση του μήκους της κνήμης και της περόνης με λήψη οδηγών σημείων από το μέσον της άνω και κάτω επίφυσης αυτών, και της γωνίωσης με τη μεταφυσιακή-διαφυσιακή γωνία με τη μέθοδο Levin-Drennan. Γωνιώδης παραμόρφωση στην 1η ομάδα αναπτύχθηκε σε 28/32 (87,5%) κατάγματα με μ.ο. 3,5° βλαισότητα σε σχέση με το υγιές κάτω άκρο. Η παραμόρφωση παρατηρήθηκε σε μ.ο. 5,6 μήνες από το κάταγμα. Εμφανίστηκε επίσης αλλαγή της φοράς του συζευκτικού χόνδρου της άνω και κάτω επίφυσης. Στη 2η ομάδα η γωνιώδης παραμόρφωση αναπτύχθηκε σε 6/7 (71,4%) περιπτώσεις με μ.ο. 2,7˚ ραιβότητα και εμφανίστηκε σε μ.ο. 5,8 μήνες από το κάταγμα. Η κλινική εξέταση της 1ης ομάδας ανέδειξε σε 2/32 (6,25%) κατάγματα περιορισμό στην έκταση του γόνατος και σε 1/32 (3,1%) κατάγματα ανάκυρτη κνήμη, ενώ στη 2η ομάδα δεν παρατηρήθηκε καμία διαταραχή στο επίπεδο κίνησης του γόνατος. Και στις δύο ομάδες η άρθρωση του γόνατος και της ποδοκνημικής ήταν ελεύθερες πόνου. Διαταραχές στο μήκος της κνήμης και της περόνης, στην 1η ομάδα παρουσιάστηκαν σε 27/32 (84,4%) κατάγματα με μ.ο. +4mm και +0,8mm αντίστοιχα, με εμφανή υπερεπιμήκυνση της κνήμης, ενώ στη 2η ομάδα παρατηρήθηκε βράχυνση σε 1/7 (14,3%) κατάγματα με μ.ο. -6mm και 0mm αντίστοιχα, η οποία μετά τετραετία σχεδόν δεν ήταν παρατηρήσιμη μετά από τη διορθωτική οστεοτομία. Συμπερασματικά: Όλα τα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης εκτός του συζευκτικού χόνδρου στα παιδιά έχουν τον κίνδυνο βλαισότητας. Πριν από την ανάταξη είναι αναγκαίο να αξιολογούνται με ακρίβεια και συγκριτικές ακτινογραφίες. Οποιαδήποτε βλαισή αρχική παραμόρφωση πρέπει να διορθώνεται. Όποια και αν είναι η αρχική αντιμετώπιση (συντηρητική ή χειρουργική) μπορεί να εμφανιστεί βλαισότητα η οποία να παρουσιαστεί ενόσω το κάταγμα βρίσκεται ακόμα μέσα στο γύψινο επίδεσμο. Είναι δυνατό να παρουσιαστεί αλλαγή φοράς στον άξονα του συζευκτικού χόνδρου άνω-κάτω της κνήμης και της περόνης (επαναπροσανατολισμός επιφυσιακών πλακών) οπότε και η κνήμη να λάβει το σχήμα «δίκην S». Η βλαισότητα δείχνει να σταθεροποιείται στα δύο χρόνια από το κάταγμα και να αυτοδιορθώνεται στα επόμενα δύο. Ένδειξη χειρουργικής επέμβασης αποτελεί η βλαισότητα πάνω από 15˚. Εάν επιχειρηθεί χειρουργική διόρθωση κάτω των 15˚ παρατηρείται υποτροπή της βλαισότητας και γι’ αυτό, αλλά και έχοντας υπόψη μας την αυτοδιόρθωση (μερική ή πλήρη) της γωνίωσης που μπορεί να συμβεί, η πιο σωστή στάση που πρέπει να τηρούμε είναι η παρακολούθηση του ασθενούς. Η φόρτιση πρέπει να καθυστερεί της κίνησης του σκέλους, ενώ η υπερεπιμήκυνση της κνήμης σε σχέση με την περόνη δεν δημιουργεί κάποιο λειτουργικό πρόβλημα στον ασθενή. Σε κατάγματα-επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης η πρόγνωση της γωνιώδους παραμόρφωσης δε μπορεί να προβλεφθεί με τις συνήθεις ταξινομήσεις, κυρίως για τα S-H II. Η ύπαρξη του συζευκτικού χόνδρου δίνει την δυνατότητα αυτοδιόρθωσης (μερικώς ή πλήρως) της γωνιώδους παραμόρφωσης του άξονα του σκέλους. Η παραμόρφωση σε γωνίωση μπορεί να εμφανίζεται μόνη ή να συνοδεύεται από διαταραχές του μήκους της κνήμης. Η συνύπαρξη της επιφυσιόλυσης της άνω επίφυσης της κνήμης με άλλα κατάγματα της περιοχής οδηγεί συχνότερα σε παραμόρφωση του άξονα της κνήμης, ανεξάρτητα από την αρχική θεραπεία (συντηρητική ή χειρουργική). Όσο πιο κοντά στη σκελετική ωρίμανση παρατηρείται επιφυσιόλυση στην άνω επίφυση της κνήμης, τόσο πιο συχνά μπορεί να εμφανιστεί παραμόρφωση της κνήμης (σε γωνίωση και μήκος) και να απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση. Η τοπογραφία και το μέγεθος της βλάβης στην άνω επιφυσιακή πλάκα επηρεάζουν την εμφάνιση γωνίωσης και διαταραχής του μήκους της κνήμης. Στα κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης πρέπει να ενημερώνονται οι γονείς για τη μακροχρόνια παρακολούθηση και τους κινδύνους παραμόρφωσης που υπάρχουν.