Η αξιολόγηση της ανάγκης τοποθέτησης ή μη παροχέτευσης, σε περιπτώσεις εκλεκτικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Abstract

Since the introduction of laparoscopic cholecystectomy an alternative to the conventional removal of gallbladder by Dubois et al., and by Reddick and Olsen in 1989, and its use as a gold standard for the surgical treatment of gallbladder diseases the controversy regarding the routine use of drainage after elective LC still exists. There are supporters of the routine use of drainage after elective laparoscopic cholecystectomy, there are supporters of the elective use of drainage after elective laparoscopic cholecystectomy, as well as supporters against the use of drainage after laparoscopic cholecystectomy. Materials and Methods: The aim of this study was to evaluate the usefulness of drainage versus no drainage, of the gallbladder bed, after elective laparoscopic cholecystectomy. Based on this controversy in surgical literature, about the usage or not of a drain in elective laparoscopic cholecystectomy, we designed a prospective randomized study in Larnaca General Hospital in Cyprus under the Guidance of Areteeio Hospital at the University of Athens. The study began in July of 2003 and 116 patients, 79 women (68.1%) and 37 men (31.9%) were included, after an informed consent was obtained. The ratio men: women was 1:2. Patients were randomly allocated in two groups- YD1 (drainage) ,and ND2 (no drainage). In YD1 63 (54.3%) patients,38 (60.3%) women and 25 (39.7%) men, were included. In ND2 53 patients (45.7%), 41 (77.4%) women and 12 (22.6%) men, were included. All patients were diagnosed with symptomatic chololithiasis or polyps of the gallbladder with the usage of an ultrasound (u/s). Patients with acute cholecystitis as well as patients who underwent exploration of the common bile duct were not included in to this study. During the operation the gallbladder of some patients was inflamed (with oedematosous, fragile or thickened wall), with empyema of gallbladder were excluded. All patient were operated at the same time (morning) by the same surgical team, residents were included. There were no deaths and no reoperations were needed. No incisional hernias at the entry of drain tube were noted. All specimens were sent for biopsy. Histological studies of the surgical specimens of our patients revealed: chronic cholecystitis - 114 patients, adenomyosis - 23, cholesterosis - 8, cancer of the gallbladder-1 (0.8%). We recorded demographic data of all patients and we recorded the patients by ASA score (anesthesiologists evaluation), sex, age, B.M.I and all patients were submitted to biochemical, hematological tests pre and post operative, chest x-ray, ECG and pre and post operative u/s of the liver.[9,35] Pre operative were administered Zinacef 750 gr / stat/ iv and clexane 40 mg / daily/s.c. Drain tubes made of polyethylene, were placed during the laparoscopic cholecystectomy, to the patients selected by draw. The drain tube was placed through the trocar (5mm) at the anterior axillary line.

Με την ευρεία εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής η διχογνωμία για την ανάγκη ή όχι, τοποθετήσεως σωλήνα παροχετεύσεως, που υπήρχε και στην περίπτωση της ανοικτής χολοκυστεκτομής, επανήλθε στην επιφάνεια. Υπάρχουν υποστηρικτές τόσο της συστηματικής τοποθέτησης παροχετεύσεως σε κάθε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, όσο και της εκλεκτικής τοποθέτησης παροχετευτικού σωλήνα. Από την άλλη υπάρχουν και αυτοί που υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει ανάγκης χρήσεως παροχετεύσεως σε περιπτώσεις εκλεκτικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής . Βασιζόμενοι στην διχογνωμία που παρουσιάζεται στην διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την ανάγκη χρήσης παροχέτευσης σε περιπτώσεις εκλεκτικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, αποφασίσαμε να σχεδιάσουμε την παρούσα μελέτη σε μια προσπάθεια να αποδείξουμε αν η χρήση παροχέτευσης προσφέρει όσα θεωρείται ότι προσφέρει σε περιπτώσεις εκλεκτικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Πρόκειται για μια προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία διεξάχθηκε στην Χειρουργική Κλινική του Γ. Ν. Λάρνακας, υπό την καθοδήγηση της Β΄ Χειρουργικής Κλινικής του Αρεταίειου Νοσοκομείου. Η μελέτη η οποία ξεκίνησε τον Ιούλιο του 2003 ολοκληρώθηκε με την εξέταση 116 ασθενών που υποβλήθηκαν σε Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Όλοι οι ασθενείς, προεγχειρητικά, είχαν διαγνωσθεί με συμπτωματική χολολιθίαση ή πολύποδες χοληδόχου κύστεως, με την βοήθεια υπερηχογραφήματος. Στην εργασία αυτή συμμετείχαν 116 ασθενείς εκ των οποίων οι 79 ήταν γυναίκες(68.1%), και οι 37 ήταν άνδρες(31.9%). Η αναλογία αντρών / γυναικών είναι περίπου 1:2.Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Η oμάδα ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκε παροχέτευση αποτελείται από 63 άτομα και ονομάζεται ΟΜ1. Η oμάδα ασθενών στους οποίους δεν τοποθετήθηκε παροχέτευση αποτελείται από 53 άτομα και ονομάζεται ΟΜ2. Ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα, όπως και ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε διερεύνηση του χοληδόχου πόρου δεν συμπεριλαμβάνονται στην μελέτη αυτή. Επίσης ασθενείς στους οποίους κατά την διάρκεια της επέμβασης εντοπίστηκε απόστημα, εμπύημα της χοληδόχου κύστεως ή κάποιο σημείο φλεγμονής (εύθρυπτη χοληδόχος κύστη, με οιδηματώδη ή πεπαχυσμένα τοιχώματα και νεόπλαστα αγγεία) δεν συμπεριλήφθηκαν στην εργασία. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε επέμβαση από την ίδια ομάδα χειρουργών, την ίδια ώρα (πρωί), και όλα τα παρασκευάσματα των χοληδόχων κύστεων που αφαιρέθηκαν στάλθηκαν για παθολογοανατομικό έλεγχο όπου ανευρέθηκαν χρόνια χολοκυστίτιδα - 114, χοληστερίνωσης - 8, αδενομύωση -23, καρκίνος χοληδόχου κύστεως - 1(0,8%). Καταγράψαμε τα δημογραφικά στοιχεία όλων των ασθενών π.χ ηλικία, φύλο, βάρος. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν προεγχειρητικώς σε αιματολογικό, βιοχημικό έλεγχο (ηπατική λειτουργία), ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), ακτινογραφία θώρακος, υπερηχογράφημα ήπατος - χοληφόρων. Εξετάσθηκαν όλοι οι ασθενείς από αναισθησιολόγο και τους κατατάξαμε κατά κλίμακα ASA[9,35]. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε, προεγχειρητικά (30 λεπτά προ του χειρουργείου) Κεφουροξίμη 750 γρ. / άπαξ/ εφ και Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους 40 mg / Ημερησίως/ υποδορίως.