Η συμβολή στη μελέτη της διαγνωστικής και προγνωστικής αξίας του laser doppler στο σύνδρομο της αρτηριακής υποκλοπής του άνω άκρου μετά από τη διενέργεια αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας σε αιμοκαθαιρόμενους νεφροπαθείς ασθενείς

Abstract

The development of arterial steal syndrome after AV access surgery in patients undergoing chronic hemodialysis is a hazardous event that may put access patency or even limb viability in jeopardy. We examined the predictive value of Laser Doppler in occurrence of the syndrome. Material-method : For the time between 10.01.2005 and 20.11.2006 81 patients (ages 38-90 years) with end-stage renal disease undergoing a primary upper extremity AV access for hemodialysis were prospectively evaluated by Laser Doppler measurements. The mean value of the capillary blood flow of their ipsilateral hand first was obtained preoperatively and on the day of surgery, just after the operation, at 35 and 440C.Two to three months after the A-V access (the vein has taken its final size) these patients undergo another clinical examination and a new measurement of the blood flow in the tissue in order to compare the new values with the past ones.For these patients that after all this procedure we finally have the suspicion of the arterial steal syndrome we submit them to undergo a colour Doppler ultrasound in order to confirm the presence of the steal syndrome. Results : From the total of these 81 patients 20 were diabetics, 32 had symptomatic peripheral arterial disease and 4 of them suffered from Buerger disease. The AV accesses created included the following: autogenous brachial-cephalic (13 = 16 %), autogenous radial-cephalic (32 = 39,5 %), prosthetic brachial-antecubital forearm loop (20 = 24,7 %), and prosthetic brachial-axillary ( 16= 19,8 %). Thirteen(13) patients (16%) developed a symptomatic steal syndrome. Two of them required surgical repair. Mean values are shown in the following table : measurements 0C mean SD Preoperative values at 35 87,117 46,78579 44 204,1034 67,94751 Postoperative Values at 35 45,6223 19,85864 44 112,896 53,28055 difference [Preoperative – postoperative value] 35 41,495 36,00649 44 91,2074 59,62931 166 Logistic regression analysis demonstrated that increasing values of the difference between preoperative and postoperative values either at 350C or 440C, correspond to increasing odds of the arterial steal occurrence (p = 0.018 and p=0.046 respectively) Conclusion : Utilizing laser Doppler measurements, we can reasonably predict the development of a symptomatic steal syndrome.

: Βασικό αντικείμενο της μελέτης είναι η έγκαιρη πρόγνωση ή και διαπίστωση ισχαιμίας του άνω άκρου, απότοκο της πραγματοποιηθείσας Α-Φ επικοινωνίας σε ασθενείς που πρόκειται να κάνουν αιμοκάθαρση και οφείλεται στο φαινόμενο της υποκλοπής.Η ισχαιμία αυτή που απειλεί τη βιωσημότητα του άκρου προκαλείται από την κλοπή σημαντικής ποσότητας αίματος προς τη φλέβα απορροής μιας Α-Φ επικοινωνίας σε κάθε καρδιακό κύκλο που φυσιολογικά θα κατευθυνόταν προς τους περιφερικούς ιστούς. Yλικό-Mέθοδος : Τό δείγμα λοιπόν των ασθενών που συμμετέχουν στην έρευνα και έχουν καταμετρηθεί αποτελείται από 50 άντρες και 31 γυναίκες (συνολικά 81 άτομα) ηλικίας 38-90 ετών στο χρονικό διάστημα από 10.01.2005 εως και 20.11.2006. Πραγματοποιείται μέτρηση της αιματικής ροής των τριχοειδών αγγείων του δέρματος της παλάμης στη μονάδα του χρόνου μέσω ειδικού ηλεκτροδίου μηχανήματος laser Doppler. Η αρχική μέτρηση γίνεται ακριβώς πριν τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στη φυσιολογική θερμοκρασία του σώματος (35ο C) και μετά την πρόκληση τοπικής αγγειοδιαστολής με αύξηση της θερμοκρασίας του ηλεκτροδίου στους 44ο C διατηρώντας πάντα σταθερές τις συνθήκες του περιβάλλοντος που πραγματοποιείται η μέτρηση. Ακολουθεί μέτρηση της αιματικής ροής στη μονάδα του χρόνου μετά τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στους 35ο C και στους 44οC διατηρώντας και πάλι σταθερές με αυτές προεγχειρητικά τις συνθήκες του περιβάλλοντος. Η επανεξέταση των ασθενών μετά την παρέλευση των δύο μηνών κρίνεται αναγκαία γιατί θεωρητικά αλλά και πρακτικά περίπου τότε το τμήμα της φλέβας που συμμετέχει στην Α-Φ επικοινωνία έχει πάρει τις τελικές του διαστάσεις οπότε και τα συμπεράσματα από τη λειτουργία της Α-Φ επικοινωνίας είναι και τα τελικά. Οι ασθενείς εκείνοι για τους οποίους από τα αποτελέσματα των μετρήσεων με το laser Doppler της αιματικής ροής των τριχοειδών αγγείων του θέναρος σε συνδυασμό με την κλινική αξέταση του άνω άκρου στην οποία υποβάλλονται υπάρχει η υποψία συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής προσέρχονται στο ακτινολογικό εργαστήριο του Νοσοκομείου μας για τη διενέργεια έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος ( Triplex ) όπου και επιβεβαιώνεται ή όχι η υποψία και τίθεται πλέον η διάγνωση του συνδρόμου της αρτηριακής υποκλοπής. Αποτελέσματα : Aπό το σύνολο των 81 νεφροπαθών ασθενών που αποτελούν το δείγμα μας οι 13 ανέπτυξαν κλινικά το φαινόμενο του συνδρόμου της υποκλοπής (16%) .Και λέμε κλινικά γιατί από τη σύγκριση των μετρήσεων της αιματικής ροής σχεδόν όλων των ασθενών πριν και άμεσα μετεγχειρητικά (μετά τη διενέργεια της Α-Φ επικοινωνίας) γίνεται εύκολα αντιληπτή η 164 ως επί τω πλείστον σημαντική μείωση αυτής στα τριχοειδή αγγεία του δέρματος της παλάμης.Οι 13 λοιπόν αυτοί ασθενείς παρουσίασαν μούδιασμα της παλάμης και των δακτύλων, αισθητή έλλειψη της αισθητικότητας στα δάκτυλα, ελάττωση της θερμοκρασίας του άκρου και ενίοτε πόνο η ένταση του οποίου διέφερε από άτομο σε άτομο. Συμπέρασμα : Από τη διενέργεια των μετρήσεων της αιματικής ροής των νεφροπαθών ασθενών με τη βοήθεια του laser Doppler βγαίνουν εξαιρετικά πολύτιμα συμπεράσματα για τη λειτουργία της Α-Φ επικοινωνίας άμεσα μετεγχειρητικά καθώς και αργότερα μετά τη χρήση της επικοινωνίας για αιμοκάθαρση.