Λοιμώξεις από ενδοφλέβιους καθετήρες. Αξιολόγηση διαγνωστικών μεθόδων. Διερεύνηση συνθηκών μόλυνσης

Abstract

Introduction: The aim of the present study was to assess the rate of colonization and infection related with CVC (Central Venous Catheter) in a tertiary Greek hospital in order to identify the causative microbial agents and sources of CVC colonization, to evaluate the diagnostic methods and to determine the risk factors associated with bacteremia related to CVC usage. Methods: Three- hundred-and-forty- CVCs from three-hundred inpatients of a tertiary care hospital of Athens were evaluated during the period 12/2001-6/2005. All specimens were processed using: the “roll plate” semiquantative method (Maki technique), quantitative method (Cleri technique), broth culture, skin cultures from insertion site of each catheter and cultures from Hub. Blood cultures were obtained from patients in suspicion for catheter-related bloodstream infection. Time of catheter removal, as well as patients’ possible risk factors were recorded. The isolates were identified by PASCO (Difco, USA) and API (bioMerieux, France) system. Their antibiotic susceptibility patterns were studied by using the Kirby-Bauer and E-test method, if it was necessary. The isolates were also genotypically analyzed by Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE). Results: The study enrolled 340 central venous catheters. In 53 (15.6%) cases Catheter Related Bloodstream Infection (CRBI) was found while bacteraemia not related to catheter was found in 6 (1.8%) cases. Catheter colonization was found in 90 (26.5%) cases. The sensitivity and specificity of Maki method was equal to 94.3% and 99.0%respectively. With reduction of cut-off value of Maki method to ≥8 the sensitivity increased to 100%. In 19 of the 53 cases CRBI, the Hub culture had a positive outcome. In 29 of the 53 cases CRBI, the skin culture had a positive outcome and the most common organism was CoNS. The mean duration of catheter in individuals with CRBI and positive Hub culture was 21.2 days (SD=8.0 days) and was greater than the mean duration of catheter equal to 15.3 days (SD=2.0 days) in individuals with CRBI and positive skin culture (p<0.001). The most commonly isolated organisms in blood were gram-positive cocci; the same bacteria were isolated from catheter tip and patients skin. Most of the organisms isolated from Hub cultures were gram-negative bacteria. S. aureus was the most commonly isolated organism in patients with CRBI and renal insufficiency. As defined from the results of multiple logistic regression analysis the odds of CRBI was significant greater in patients who received corticoids (OR=7.56, 95% CI: 2.78-20.53), in patients with diabetes (OR=3.24, 95% CI: 1.27-8.27) and in those with solid organ cancer (OR=6.19, 95% CI: 1.24-30.98). Patients in which the insertion site dressing were being changed every 48 hours or later, had greater risk for CRBI compared to those which the insertion site dressing were being changed every 24 hours. Also, it was found that the risk of CRBI increases as the duration of catheter increases (OR=1.16, 95% CI: 1.09-1.23). The incidence rate of CRBI per 1000 catheter days is equal to 11.47 [95% CI: 8.77 – 15.02]. The incidence rate is significantly greater in patients who received corticoids (IRR=1.92, CI: 1.08-3.42), when used transparent dressing (IRR=3.49, CI: 1.86-6.53) and in cases that IV delivery system was replaced every 48 hours or later (IRR= 1.92, CI: 1.08 3.42). Lower incidence rate per 1000 catheter days was found in individuals who had subclavian access (IRR=0.51, CI: 0.27-0.98) or Hickman (IRR=0.14, CI: 0.02-1.00). PFGE analysis in several cases of CRBI revealed that microorganisms isolated from different patients had the same pulsotype. Conclusions: We suggest the reduction of cut-off value of Maki method to ≥8 colonies in order to increase the sensitivity. Determination of risk factors associated with CVC infection will contribute to the development of preventive strategies and impact the morbidity and mortality of patients with CVC. We found a high incidence of CRBI as well as a high proportion of CRBI caused by skin flora during catheter insertion. A great number of catheters were colonized by Hub. Microorganisms isolated in several cases had the same pulsotype among patients. This fact demonstrates the nosocomial spread of bacterial strains. Removal of the catheter proved to be futile in many cases and showed the need for the establishment of high efficiency diagnostic methods in the modern clinical microbiology laboratories.

Εισαγωγή: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η επιδημιολογική διερεύνηση της Μικροβιαιμίας σχετιζόμενης με Ενδοφλέβιο Καθετήρα (ΜΕΚ), η αξιολόγηση των ορίων (cut off) και της διαγνωστικής αξίας των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την διάγνωση ΜΕΚ, η σύγκριση των αποτελεσμάτων φαινοτυπικών και γονοτυπικών χαρακτηριστικών των στελεχών που απομονώθηκαν σε περιπτώσεις ΜΕΚ και η διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τις παραπάνω λοιμώξεις, με στόχο την εφαρμογή διορθωτικών παρεμβάσεων για την κατά το δυνατόν πρόληψη των λοιμώξεων αυτών. Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 300 ασθενείς που έφεραν 340 κεντρικούς ενδοφλέβιους καθετήρες. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό» το χρονικό διάστημα Δεκέμβριος 2001 – Ιούνιος 2005. Η καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα έγινε με τις μεθόδους, ημιποσοτική (Maki), ποσοτική (Cleri) και την καλλιέργεια σε ζωμό. Τουλάχιστον ένα ζεύγος αιμοκαλλιεργειών λαμβάνονταν σε περιπτώσεις υποψίας για ΜΕΚ. Πιθανοί παράγοντες κινδύνου καταγράφονταν σε ειδικό ερωτηματολόγιο. Για την ταυτοποίηση των στελεχών χρησιμοποιήθηκαν τα συστήματα PASCO (Difco, USA) και API (bioMerieux, France). Η ευαισθησία των στελεχών μελετήθηκε με την μέθοδο διάχυσης των δίσκων Kirby-Bauer. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκε το σύστημα PASCO και η μέθοδος του E-test. Για την μοριακή τυποποίηση των μικροοργανισμών χρησιμοποιήθηκε η Ηλεκτροφόρηση Παλλόμενου Ηλεκτρικού Πεδίου (PFGE). Αποτελέσματα: Σε 53 περιπτώσεις (15,6%) διαγνώστηκε ΜΕΚ, ενώ αποικισμός του καθετήρα βρέθηκε σε 90 περιπτώσεις (26,5%). Με τη μείωση του ορίου της μεθόδου Maki σε ≥8 αποικίες η ευαισθησία αυξήθηκε στο 100%. Σε 19 από τις 53 περιπτώσεις ΜΕΚ η καλλιέργεια Hub ήταν θετική. Σε 29 από τις 53 περιπτώσεις ΜΕΚ η καλλιέργεια δέρματος ήταν θετική και οι κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι απομονώθηκαν σε ποσοστό 32%. Στις περιπτώσεις ΜΕΚ που η καλλιέργεια Hub ήταν θετική η μέση παραμονή του καθετήρα ήταν 21,2±8,0 ημέρες και ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από τη μέση παραμονή του καθετήρα ίση με 15,3±2,0 ημέρες όταν η καλλιέργεια δέρματος ήταν θετική (p<0,001). Ο μικροοργανισμό S. αureus απομονώθηκε συχνότερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Από τα αποτελέσματα της πολυμεταβλητής ανάλυσης λογαριθμιστικής παλινδρόμησης προέκυψε ότι η πιθανότητα για ΜΕΚ είναι σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που ελάμβαναν κορτικοειδή (Σχετικός λόγος =7,56, 95% ΔΕ: 2,78-20,53), στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (Σχετικός λόγος =3,24, 95% ΔΕ: 1,27-8,27) και σε αυτούς με καρκίνο συμπαγούς οργάνου (Σχετικός λόγος =6,19, 95% ΔΕ: 1,24-30,98). Ο κίνδυνος για ΜΕΚ αυξήθηκε με την παράταση της παραμονής του καθετήρα (Σχετικός λόγος =1,16, 95% ΔΕ: 1,09-1,23) και με την αύξηση του μέσου όρου αποσυνδέσεων του συστήματος χορήγησης υγρών. Η επίπτωση της ΜΕΚ / 1000 ημέρες παραμονής του καθετήρα ήταν ίση με 11,47 [95% ΔΕ: 8,77 – 15,02]. Η επίπτωση / 1000 ημέρες παραμονής του καθετήρα ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς που ελάμβαναν κορτικοειδή (IRR=3,30, 95% ΔΕ: 1,81-6,00), σε αυτούς που η αλλαγή επιθέματος γινόταν ανά 48 ώρες (IRR=1,92, 95% ΔΕ: 1,08-3,42) και σε αυτούς που η κάλυψη εισόδου καθετήρα γινόταν με αποστειρωμένο αυτοκόλλητο (IRR=3,49, 95% ΔΕ: 1,86-6,53). Μικρότερη επίπτωση μικροβιαιμίας υπολογίστηκε σε ασθενείς που έφεραν υποκλείδιο καθετήρα (IRR=0,51, 95% ΔΕ: 0,27-0,98) και Hickman (IRR=0,14, 95% ΔΕ: 0,02-1,00). Ποσοστό 67,2 % των κεντρικών καθετήρων που αφαιρέθηκαν επειδή θεωρήθηκαν υπεύθυνοι για μικροβιαιμία, δεν αποδείχθηκε ότι είχαν προκαλέσει ΜΕΚ. Από πέντε διαφορετικούς ασθενείς με ΜΕΚ απομονώθηκαν μικροοργανισμοί οι οποίοι ανήκαν στον ίδιο PFGE τύπο. Συμπεράσματα: Προτείνεται η μείωση του ορίου της ημιποσοτικής μεθόδου Maki σε >= 8 αποικίες. Ο προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου συνέβαλλε στην διατύπωση προληπτικών μέτρων με σκοπό την ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας και θνητότητας των λοιμώξεων που σχετίζονται με τους κεντρικούς ενδοφλέβιους καθετήρες. Καταγράφηκε υψηλή επίπτωση ΜΕΚ. Η χλωρίδα του δέρματος ενοχοποιήθηκε στις περισσότερες των περιπτώσεων για πρόκληση ΜΕΚ. Ο αποικισμός του καθετήρα μέσω του σημείου σύνδεσης (Hub) και η πρόκληση μικροβιαιμίας από στελέχη με κοινά γονοτυπικά χαρακτηριστικά κατέδειξε την ενδονοσοκομειακή διασπορά μικροβιακών στελεχών. Η απομάκρυνση του καθετήρα σε πολλές περιπτώσεις αποδείχθηκε άσκοπη και κατέδειξε την ανάγκη εξοπλισμού των μικροβιολογικών εργαστηρίων με σύγχρονες και ταχείες διαγνωστικές μεθόδους.