Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση οξείας χολοκυστίτιδας

Abstract

The surgical treatment of symptomatic gallstones changed radically in the years following the successful advent of laparoscopic surgery. Acute cholecystitis and the other forms of severe gallbladder inflammation, such as hydrops and suppurative cholecystitis are disease of the wall of the gallbladder and no longer considered a contraindication for LC. The presence of inflammation increases the risk of complications and the rate of conversion. Under these circumstances, the laparoscopic approach may be difficult and challenging. The aim of this study was to evaluate the feasibility and safety of the laparoscopic cholecystectomy, and, preoperative factors associated with conversion and complications in the management of acute cholecystitis and the other forms of severe gallbladder inflammation, such as hydrops and suppurative cholecystitis. In our series we performed 1804 laparoscopic cholecystectomies, of which 272 where performed in the presence of varying degrees of acute inflammation of the gall bladder. Rates of conversion, risk factors, complications, lengths of stay, operating times and mortality where all analyzed in the context of this study. Conversion to open cholecystectomy was deemed necessary in 50 patients. Of these patients, 17 (14,0%) belonged to the acute cholecystitis group, 9 (15,5%) to the hydrops group and 24 (25,8%) to the group of empyema. Conversion rates depended from the severity of inflammation (p=0,048) and where greater in male patients (p=0,016), in patients older than 60 years of age (p=0,035), in diabetic patients (p<0,001), in patients with core temperature greater than 37.5 0C (p<0,001), in patients with a white blood count greater than 9x109 /L (p=0,041), total billirubin greater than 1,2 (p=0,033), SGOT greater than 60 (p<0,001) and SGPT greater than 60 (p=0,002). The rate of complications in the sample cholecystitis was 1.4%, in the acute cholecystitis group 5,0%, in the hydrops group 6,9% and the suppurative cholecystitis group it reached 8,6%. The severity of the inflammation was the only independent prognostic factor that correlated with the occurrence of complications (p<0,001). We observed a significant discrepancy in operating time between the uncomplicated cholecystitis group and the group of acute cholecystitis, hydrops and empyema, while there was no significant difference in operating times between the hydrops and the empyema groups. Length of stay for patients with successful laparoscopic cholecystectomy it was 3,10±0,68 days for elective cholecystectomy, 4,08±1,11 days for acute cholecystitis, 4,22±1,28 days for those with hydrops, 5,22±2,21 days for the empyema group, while for the patients in which required conversion was 9,63 ± 2,19 days. Laparoscopic cholecystectomy can be performed safely for acute cholecystitis, with acceptably low conversion and complication rates. Different forms of cholecystitis carry various conversion and complication rates. LC for acute cholecystitis should be performed within 96 hours of the onset of disease. Predictors of conversion and complications may be helpful when planning the laparoscopic approach to acute cholecystitis.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης έχει αλλάξει ριζικά τα τελευταία χρόνια, εξαιτίας της εισαγωγής της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η χολοκυστίτιδα και οι επιπλεγμένες μορφές αυτής είναι πάθηση του τοιχώματος, η οποία οφείλεται στο 90-95% στους χολόλιθους και αρχικά θεωρήθηκαν απόλυτες αντενδείξεις για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση. Η παρουσία φλεγμονής κάνει την επέμβαση δύσκολη και αυξάνει τον κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές και τo ποσοστό μετατροπής. Κάτω απ΄ αυτές τις συνθήκες, η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση μπορεί να είναι δύσκολη και αμφισβητήσιμη. Σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογήσει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και να προσδιορίσει προεγχειρητικά και διεγχειρητικά κριτήρια που συνδέονται με τις επιπλοκές και τη μετατροπή στην αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας και των επιπλεγμένων μορφών αυτής όπως ύδρωπας και εμπύημα. Από τους 1804 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, οι 272 αντιμετωπίστηκαν με φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη, άλλοτε άλλου βαθμού. Μελετήθηκε το ποσοστό μετατροπής και οι παράγοντες κινδύνου, οι επιπλοκές, ο χρόνος νοσηλείας, ο χρόνος χειρουργείου και η θνητότητα. Μετατροπή της επέμβασης σε κλασική ανοικτή χολοκυστεκτομή απαιτήθηκε σε 50 ασθενείς 17 από την ομάδα της οξείας χολοκυστίτιδας (14,0 %), 9 από την ομάδα του ύδρωπα (15,5%) και 24 από αυτή του εμπυήματος (25,8%). Το ποσοστό μετατροπής επηρεάζεται από τη σοβαρότητα της φλεγμονής (p=0,048) και τα μεγαλύτερα ποσοστά μετατροπής παρατηρήθηκαν στο ανδρικό πληθυσμό(p=0,016),στους ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών (p=0,035), στο σακχαρώδη διαβήτη (p<0,001), θερμοκρασίας σώματος μεγαλύτερη από 37,5 οC (p<0,001), αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων > 9x109 /L (p=0,041), της χολερυθρίνης >1,2 (p=0,033), των SGOT >60 (p<0,001) και SGPT >60 (p=0,002). Το ποσοστό επιπλοκών στους ασθενείς με απλή χολοκυστίτιδα ήταν 1,4%, με οξεία χολοκυστίτιδα 5%, με ύδρωπα 6,9% και με εμπύημα 8,6%. Η σοβαρότητα της φλεγμονής (p<0,001) και η μετατροπή της επέμβασης (p=0,034)ήταν οι μόνοι παράγοντες κινδύνου που σχετιζόταν με την εμφάνιση επιπλοκών. Παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ του χρόνου χειρουργείου των ασθενών με απλή χολοκυστίτιδα και των ασθενών με χρόνια χολοκυστίτιδα και ρικνή χοληδόχος κύστη, με οξεία χολοκυστίτιδα καθώς και των ασθενών με ύδρωπα και εμπύημα. Οι μεγαλύτεροι χρόνοι χειρουργείου συσχετίζονται με τους άνδρες, τους ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, το δείκτη σωματικής μάζας ? 30, την παρουσία οξείας φλεγμονής και ρικνής χοληδόχου κύστης, το ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης το ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στην άνω κοιλία και το ιστορικό προηγηθείσα νοσηλείας για οξεία χολοκυστίτιδα. Ο χρόνος νοσηλείας των ασθενών με επιτυχημένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομη ήταν για την απλή χολοκυστίτιδα 3,10 ± 0,68 ημέρες, την χρόνια χολοκυστίτιδα με ρικνή χοληδόχο κύστη 3,17 ± 0,99 ημέρες, την οξεία χολοκυστίτιδα 4,08 ± 1,11 ημέρες, τον ύδρωπα 4,22 ± 1,28 ημέρες και για το εμπύημα ήταν 5,22 ± 2,21 ημέρες, ενώ στους ασθενείς στους οποίους απαιτήθηκε μετατροπή ήταν 9,63 ± 2,19 ημέρες. Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας και των επιπλεγμένων μορφών αυτής είναι εφικτή και ασφαλής. Η διακύμανση της φλεγμονής συνοδεύεται από διαφορετικά ποσοστά μετατροπής και επιπλοκών. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για οξεία χολοκυστίτιδα είναι προτιμότερο να πραγματοποιείται τις πρώτες 96 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι προεγχειρητικοί παράγοντες που συνδέονται με τη μετατροπή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε ανοιχτή είναι ενδεικτικοί της "βαρύτητας" της νόσου και του αυξημένου κινδύνου πρόκλησης επιπλοκών. Η απόφαση για τη μετατροπή της λαπαροσκοπικής μεθόδου σε ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι μεμονωμένη, συχνά υποκειμενική και λαμβάνεται μόνο από τον εκάστοτε χειρουργό κατά τη διάρκεια της επέμβασης.