Χειρουργικά προβλήματα ασθενών με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας που βρίσκονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (Σ.Φ.Π.Κ.)

Abstract

Background: The Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis is a substitution method for the end stage of chronic renal failure (ESRF). During the placement of the permanent peritoneal catheter as well as during the application of the method, complications could develop and many of them concern the surgeon. Furthermore, the patients subjected to peritoneal dialysis could develop all the usual surgical problems of the general population. In that case however, these patients would need special handling and confronting. Patients - Method: This is a study of 258 patients during an eleven-year period that were subjected to the placement of 274 peritoneal catheters. The patients had an average age of 63 years and they were all in the end stage of chronic renal failure. They were all attending a program of renal function substitution through Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. All the catheters were Toronto Western Hospital type (T.W.H.-II) and they were placed by the author-surgeon himself. Purpose: The following paper aims at demonstrating that: Through the proposed variation of the standard surgical method for placing the peritoneal catheter Through the particular «proposed method» for correcting and immobilising the catheter And finally through the placement of the catheter by the particular surgeon and author the complications of the preceding method are minimised. Results: Among the complications related to the catheter, the surgeon is mainly interested in : the premature complication of solution leakage -observed in 22 individuals which stand for 8,6% of the total number of patients the late complication of exit point inflammation - observed in a rate of 23,6% of the total number of patients and in an extremely low frequence of 0,28 cases per patient per year. Among the complications related to the infusion solutions 9 patients developed hernia and stand for 3,6% of total number of patients while only three of them developed hernia of surgical incision. Complications potentially not related with the C.A.P.D. method were observed in 21 patients - standing for 8,2% of the total number of patients - among which 14 patients developed cholekystitis (5,4%) 4 patients developed pangreatitis (1,6%) Conclusions: In conclusion, the exceptionally low complication rate is attributed to: The use of the proposed surgical incision which is the right or left paramedium transrectal at the level of the umbilicum, through the opening of the lateral sheath of the abdominal rectus muscle above the Douglas line. The use of nylon tension sutures full-thickness during the stage of wound suture or closure. The use of metallic guide «trocar» for creating a subcutaneous tunnel Immobilising the outer part of the catheter The special proposed method for correcting the displacement of the catheter. Finally, the fact that the catheters were placed by one and the same surgeon (single surgeon) throughout this study.

Εισαγωγή: Η Περιτοναϊκή Κάθαρση είναι μέθοδος υποκατάστασης του τελικού σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, όπως και η αιμοκάθαρση. Οι ασθενείς που υποβάλλονται στη μέθοδο αυτή παρουσιάζουν όλα τα γενικά χειρουργικά προβλήματα που εμφανίζονται στον υπόλοιπο πληθυσμό, αλλά και ειδικά χειρουργικά προβλήματα που έχουν σχέση με τη μέθοδο αυτή καθ’ αυτή και όλα αυτά σε υπόβαθρο χρόνιας ουραιμίας. Σκοπός: της παρούσας μελέτης ήταν η εκτίμηση των χειρουργικών προβλημάτων των ασθενών αυτών, σχετιζόμενων με τη μέθοδο ή μη, καθώς και η κατάθεση των όποιων εφαρμοσθέντων πρωτοτυπιών στην τοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα, καθώς και του «ιδίου» τρόπου διόρθωσης της μετακίνησης του καθετήρα. Ασθενείς - Μέθοδος: Σε χρονικό διάστημα περίπου 11 ετών, μελετήθηκαν 258 ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν 274 περιτοναϊκοί καθετήρες. Όλοι οι ασθενείς νοσηλεύτηκαν στη Μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης της Νεφρολογικής Κλινικής του Β’ Γενικού Νοσοκομείου ΙΚΑ Θεσσαλονίκης. Ήταν μέσης ηλικίας 64,7±10 ετών (25-92), με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και ήταν σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με Συνεχή Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση. Το ποσοστό των ηλικιωμένων (>65 ετών) ήταν 55% και το ποσοστό των διαβητικών ανέρχονταν στο 45%. Σε 14 ασθενείς (6,5%), χρειάστηκε να αντιμετωπιστούν συγχρόνως με την τοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα, χειρουργικές παθήσεις προσθίου κοιλιακού τοιχώματος και των σπλάγχνων που προϋπήρχαν. Συγκεκριμένα 10 ασθενείς χειρουργήθηκαν για κήλες και τέσσερις για συμπτωματική χολολιθίαση. Είκοσι επτά (27) ασθενείς (10,6%), έφεραν ουλή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα από τομή παλαιότερης επέμβασης, (τομή Κocher δεξιού υποχονδρίου, δεξιάς διαορθικής, δεξιάς παράμεσης, μέσης υπερομφαλίου, εγκάρσιας ελλειψοειδούς υπομφάλιας, και δεξιάς παράμεσης διαορθικής). Η τοποθέτηση των περιτοναϊκών καθετήρων γινόταν χειρουργικά με μικρή λαπαροτομία από τον ίδιο πάντοτε χειρουργό (single surgeon) και με την ίδια μέθοδο. Όλοι οι καθετήρες ήταν τύπου Toronto Western Hospital (TWH-II) και τοποθετήθηκαν με δεξιά ή αριστερή παράμεση διαορθική τομή παρομφαλικά. Τα αποτελέσματα της μελέτης καταδεικνύουν ότι: α) Από τις πρώιμες επιπλοκές διαρροή του διαλύματος διαπιστώθηκε σε 22 ασθενείς (8,6%). β) Από τις όψιμες επιπλοκές, φλεγμονή του σημείου εξόδου παρατηρήθηκε σε 61 ασθενείς (23,6%). Η συχνότητα της επιπλοκής αυτής ήταν 0,28 επεισόδια κατ’ έτος ανά ασθενή. γ) Από τις όψιμες επίσης επιπλοκές, κήλες παρουσίασαν 9 ασθενείς (3,6%), εκ των οποίων κήλη χειρουργικής τομής μόνο τρείς ασθενείς (1,2%). δ) Όψιμες επιπλοκές, δυνητικά μη έχουσες σχέση με τη μέθοδο παρουσιάστηκαν σε 21 ασθενείς (8,2%), εκ των οποίων χολοκυστίτιδα σε 14 ασθενείς (5,4%) και παγκρεατίτιδα σε τέσσερις (1,6%). Ένας ασθενής με διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου και ένας εκ των δύο ασθενών με ρήξη εκκολπώματος σιγμοειδούς κατέληξαν. ε) Τα κυριότερα αίτια που οδήγησαν σε αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα ήταν η εμμένουσα περιτονίτιδα σε 23 ασθενείς (8,9%) και η απώλεια υπερδιήθησης σε 11 (4%). στ) Βασικότερο αίτιο λειτουργικής απόφραξης των καθετήρων ήταν η μετακίνησή τους. Παρουσιάστηκε σε 72 καθετήρες (26,2%). Εξ αυτών σε 56 καθετήρες (20,4%) χρειάστηκε χειρουργική διόρθωση και καθήλωση, ενώ τα συντηρητικά μέτρα είχαν επιτυχία στο 5,8%. ζ) Η επιβίωση των 274 περιτοναϊκών καθετήρων ήταν τον 1ο χρόνο 95,4%, τον 2ο 90,2%, τον 3ο χρόνο 81% και τον 4ο 70%. Συμπεράσματα: α) Η παραλλαγή στη χειρουργική μέθοδο τοποθέτησης του περιτοναϊκού καθετήρα, που προτείνεται, έχει συγκριτικά της λιγότερες επιπλοκές. β) Η «ιδία» μέθοδος χειρουργικής διόρθωσης και καθήλωσης, λύνει το πρόβλημα της μετακίνησης του καθετήρα που οδηγεί σε λειτουργική απόφραξή του. γ) Όταν ένας συγκεκριμένος χειρουργός (single surgeon) σε μια οργανωμένη μονάδα Περιτοναϊκής Κάθαρσης ασχολείται με την τοποθέτηση των καθετήρων και την αντιμετώπιση όλων των χειρουργικών προβλημάτων αυτών των ασθενών, σχετιζομένων ή όχι με την μέθοδο, συμβάλλει ουσιαστικά στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.