Συγκριτική Μελέτη της επίδρασης της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στο δείκτη τοιχωματικής κινητικότητας της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με οξέα ισχαιμικά σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος

Abstract

Within the last ten years, acute coronary syndromes have become a major health care problem with millions of patients hospitalized annually around the world. The term acute coronary syndrome (ACS) is widely used to describe any clinical presentation suggestive of acute myocardial ischemia. Faced with sush a patient, the initial priority for the clinician is to identify immediately life-threatening conditions such as myocardial infarction , aortic dissection and massive pulmonary embolism. Patients with ST- elevation myocardial infarction (STEMI) should receive, when indicated immediately reperfusion therapy. The remaining patients with an initial diagnosis of suspected ACS constitute a heterogenous group. In some, a diagnosis of acute myocardial ischemia will be confimed. They will be ultimately classified as having non -ST elevation myocardial infarction (NSTEMI), if ischemia has resulted in myocardial damage , or unstable angina (UA), if no myocardial necrosis has occured. This classification can only be made retrospectively, and because both conditions are presumed to share a common underlying pathophysiology,the term non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) is commonly used and represent the 52-57 %of all acute coronary syndromes. Atherosclerosis is a chronic inflammatory disease, and atherosclerotic plague rupture bears hallmarks of a dynamic inflammatory cellular proccess. Acute atherothrombosis , thrombus formation on ruptured vulnerable atherosclerotic plaques, is at the pathological root of ACS. Although culprit lesions may not be hemodynamically flow limiting, degradation of plaque shoulder regions exposes prothrombotic matrix materials triggering local clotting cascades. In advanced or complex atheromatous lesions (Stary type IV,and V) the plaque lipid core contains apoptotic macrophage, smooth muscle cell and mesenchymall cell- debris, and free cholesterol crystals. Plague rupture exposes sudenthothelial collagen promoting platelet activation, adhension, granule release, and aggregation. The platelet surface glycoprotein (GP) IIb/IIIa changes to an active conformation, binding to activated platelets via fibrinogen bridges, and also binds platelets to subendothelial von Willebrand factor.Thromdin binds the extracellular domain of platelet - surface protease -activated receptors (PARs) initiating a signaling cascade that promotes platelet activation. Platelets change shape , expose integrins , and release a-granule contents icluding ADP, thromboxane A2, and platelet factor -4 leading to further platelel activation and aggregation and leukocyte recruiment. ADP acts as a cofactor for many platelet agonists , including thromboxane A2 (TxA2),collagen and thrombin. Platelet activation is triggered by ADP binding to G-protein coupled receptors, first the P2Y1 recepror, and then the P2Y12 receptor, with the latter receptor being the target for current thienopyridine drugs. Thienopyridines irreversibly inhibit ADP binding to the platelet surface receptor P2Y12. Previous agents , such as ticlopidine, induced adverse effects including thrombocytopenia and bone marrow failure necesitating frequent routine hematological monitoring. Glopidogrel, with a better safety profile, is the current thienopyridine of choice. Structural analysis suggests that irreversible modification of ADP -receptor site is caused by disulfide bridge formation between reactive thiol groups and a cysteine residue of the platelet ADP receptor. Blockade of platelet surface GP IIb /IIIa molecules limits platelet aggregation and also may limit the interactions between platelets, endothelium, and leukocytes.Two principal gpoups of drugs are in use currently: monoclonal antibody 7E3 , abciximab (Lilly) recognizes the active conformational state of II b/IIIa, limiting platelet -platelet binging. Small synthetic molecules, such as eptifibatide and tirofiban, are designed to competitively bind at Arg-Gly-Asp (RGD) amino acid sites, causing transient GP IIb /IIIa blockade. Eptifibatide (Integlilin) is a synthetic disulfide-linked cyclic heptapeptide modeled on the Lys - Arg- Asp sequence seen in the snake venom disintegrin from Sistrurus m barbouri (barburin). It also has a high specificity for the II b /IIIa receptor but binds the avβ3 vitronectin receptor much less avidly. We performed this study to investigate the effect of clopidogrel vs eptifibatite in regional wall motion abnoramlities and especially in wall motion score index (WMSI) in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes.

__ Τα οξέα ισχαιμικά σύνδρομα χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του διαστήματος ST (ασταθής στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST) αποτελούν μια σημαντική κλινική οντότητα στη καθημερινή άσκηση της καρδιολογίας με αυξητικούς επιδημιολογικούς δείκτες αλλά και δείκτες θνητότητας και νοσηρότητας. Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε με σκοπό να διερεύνησει την επίδραση δύο νεότερων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (της κλοπιδογρέλης που ανήκει στην ομάδα των θειενοπυριδίνων και της επτιφιμπατίδης που ανήκει στην ομάδα των ανταγωνιστών των υποδοχέων ΙΙβ / ΙΙΙα των αιμοπεταλίων) στο υπερηχογραφικό δείκτη της κινητικότητας της αριστερής κοιλίας (Wall Motion Score Index -WMSI) σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (NSTE-ACS). Στη μελέτη εισήχθησαν αρχικά 50 ασθενείς και τελικά μελετήθηκαν 48 (38 άνδρες και 2 γυναίκες) ηλικίας από 36 έως 77 ετών που προσήλθαν στο Τμήμα Επειγόντων του Π.Γ.Ν.Λάρισας με διάγνωση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST. Δύο ασθενείς αποκλείσθηκαν από τη μελέτη λόγω περιορισμένου υπερηχογραφικού παραθύρου που δεν επέτρεψε την αξιολόγηση του δείκτη τοιχωματικής κινητικότητας της αριστερής κοιλίας. Όλοι οι ασθενείς νοσηλεύθηκαν στη Στεφανιαία Μονάδα και έλαβαν την ενδεικνυόμενη αντιϊσχαιμική και αντιθρομβωτική αγωγή (νιτρώδη, βήτα αναστολέα, στατίνη, ανταγωνιστή του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης -αλδοστερόνης, ανταγωνιστή ασβεστίου ,ασπιρίνη, ενοξαπαρίνη ) Επιπρόσθετα τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες εκ των οποίων οι ασθενείς της πρώτης ομάδας έλαβαν κλοπιδογρέλη (300 mg per os αρχική δόση φόρτισης ακολουθούμενη από 75 mg ημερησίως ) ενώ οι ασθενείς της δεύτερης ομάδας έλαβαν επτιφιμπατίδη (180 bolus iv επαναλαμβανόμενα μετά από 10 min και ακολούθως στάγδην έγχυση για ώρες ) Σε όλους τους ασθενείς πραγματοποιήθηκε υπερηχογραφική μελέτη και υπολογισμός του δείκτη τοιχωματικής κινητικότητας της αριστερής κοιλίας (WMSI) αμέσως μετά την είσοδο των ασθενών στη Στεφανιαία Μονάδα και πριν την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (WMSI-1), μετά από 24 ώρες (WMSI-2) και τέλος πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο (WMSI-3). Δευτερευόντως μελετήθηκε η επίδραση των δύο ομάδων στην ισορροπία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, όπως αυτή υπολογίζεται από τη μελέτη της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας (ΜΚΣ) σε ΗΚΓφικές καταγραφές 512 συμπλεγμάτων και ανάλυση τόσο στο πεδίο του χρόνου (time domain) όσο και στο πεδίο των συχνοτήτων (frequency domain ) . Υπολογίσθηκε μεταξύ άλλων, ο λόγος LF /HF (χαμηλή προς υψηλή συχνότητα, από την ανάλυση του φάσματος των συχνοττήτων με ταχύ μετασχηματισμό κατά Fourier [FFT] ) αμέσως μετά την είσοδο στη Στεφανιαία Μονάδα , σε 24 ώρες καθώς επίσης και προ της εξόδου από το νοσοκομείο. Παράλληλα έγινε λεπτομερής καταγραφή των επιδημιολογικών δεδομένων, εργαστηριακών εξετάσεων και βιοχημικών δεικτών, των στεφανιογραφικών ευρημάτων καθώς και των αποτελεσμάτων από τροποποιημένη δοκιμασία κόπωσης προ της εξόδου από το νοσοκομείο. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με διπαραγοντική ανάλυση της διακύμανσης για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Δεν καταγράφηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στην ομάδα που έλαβε κλοπιδογρέλη και στην ομάδα που έλαβε επτιφιμπατίδη, στην επίδραση στο δείκτη τοιχωματικής κινητικότητας της αριστερής κοιλίας (WMSI). Παρατηρήθηκε συγκρίσιμη ελάττωση του δείκτη WMSI και στις δύο ομάδες ,κατά την έξοδο συγκριτικά με την αρχική τιμή του δείκτη αμέσως μετά την εισαγωγή στη Στεφανιαία Μονάδα. Επίσης δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις παραμέτρους της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας μεταξύ των δύο ομάδων. Το συμπέρασμα της παρούσας μελέτης είναι ότι οι νεότεροι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες ( κλοπιδογρέλη και επτιφιμπατίδη) είχαν συγκρίσιμη επίδραση στο δείκτη τοιχωματικής κινητικότητας της αριστερής κοιλίας.