Τεκμηρίωση του παθητικού καπνίσματος στα παιδιά και οι επιπτώσεις του στη νοσηρότητα από το αναπνευστικό σύστημα

Abstract

The aim of this study was: 1. To confirm passive smoking in children by urinary cotinine measurements. 2. To indentify the contribution of smoking patterns, socioeconomic, demographic, environmental factors and family life-style on the degree of passive smoking. 3. To evaluate the effect of confirmed passive smoking on respiratory morbidity in children. For these purposes a precoded questionnaire was filled in for 2108 randomly selected children, attending the Out-Patient Clinic of the 1st Dept. of Paediatrics, Athens University. Cotinine levels were measured by a radioimmunoassay in random urine sample for all children and were standardised to creatinine concentrations adjusting for urine dilution. It was found that 75% of the children examined were passively exposed to tobacco smoke at home. Urinary cotinine levels in children were positively associated with parental smoking, particularly that of mothers'. The number of smokers at home (F=343.78) appeared to be a more important determinant of urine cotinine levels than the total number of cigarettes smoked (F=201.71). A decrease in urine cotinine levels with increasing age was found. Children of older and more educated parents had lower urinary cotinine than those of young or less educated. Father's occupational status had an important influence on passive smoking since children of manual workers were more exposed than those of professionals. The importance of social factors is also reflected in the finding that children living in rented or smaller and overcrowded houses were heavier passive smokers. Daily measurements of outdoors humidity and temperature were used as atmospheric indicators and were found to be significant determinants of involuntary smoking. Urinary cotinine levels on Mondays were constantly elevated, indicating "heavy" exposure during the weekends. Through multiple regression analysis the variable "exposure" to smoke, created by the number of cigarettes smoked and the hours the child stays at home, was found to be the most important determinant of passive smoking (positive association). A statistical significant negative association was also found with the following factors by rank of ρ values, as they appeared in the final step: mother's "precautions", child's age, father's "precautions", house surface while the day of the week (Monday) and father's occupation (manual worker) had a positive significant effect. Regression analysis in different age groups revealed that when parents, particularly mother, adopt protective measures while smoking urinary cotinine levels are substantially reduced. This is mostly applied to younger children up to 5 years of age. Community and social factors gain growing importance with increasing age as older children were found to be cotinine overloaded on Mondays, following weekend activities. The fact that low urinary levels were detected in non exposed at home children reflects "community exposure" and has a public health implication. Children were classified as "exposed" or "non exposed" to environmental tobacco smoke with a cut off point of 10ng cotinine per mg creatinine in urine. Exposed children aged 1-5 years were 3.5 times (95% CI: 1.56-7.9, p=0.002) more likely to have increased respiratory morbidity (three or more episodes during the previous 12 months) than non-exposed children of the same age, after adjustment for potential confounding factors. The risk was also increased for upper (RR=3, 95% CI: 1.13-8.03 p=0.028) and lower (RR=7.73, 95% CI: 0.95-62.0 p=0.055) respiratory tract separately although the association for the lower respiratory morbidity did achieve marginal significance. On the contrary there was not found any significant influence of passive smoking on upper or lower respiratory morbidity in older children (6-10 and 11-14 years). This study of a large number of randomly selected children without specific respiratory problems confirmed passive smoking in children and revealed that a range of factors influence exposure to smoke. It was also proved that environmental tobacco smoke is an important but preventable cause of early childhood respiratory morbidity. Smoking cessation should be the overriding objective but evidence is provided that even adults choose to smoke they can still protect children from passive smoking at home and in the community through simple, common sense and yet effective measures.

Μελετήθηκαν 2108 παιδιά ηλικίας 3 μηνών μέχρι 14 ετών (Μ.Τ=7,4 έτη) που επελέγησαν με συστηματικό-τυχαίο τρόπο (1 στα 4) από εκείνα που προσήλθαν στα Εξωτερικά Ιατρεία (ΕΙ) της Α' Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Το δείγμα συνιστά υποπληθυσμό 5% των ετησίως εξεταζομένων στα ΕΙ και κατά συνέπεια τα ευρήματα αποκτούν αξιοπιστία και εγκυρότητα. Οι στόχοι της μελέτης ήταν: • Η τεκμηρίωση του παθητικού καπνίσματος στα παιδιά με τη μέτρηση της κοτινίνης ούρων. • Ο προσδιορισμός των κοινωνικοοικονομικών, δημογραφικών και περιβαλλοντικών παραγόντων καθώς και του τρόπου ζωής της Ελληνικής οικογένειας που ενδεχόμενα διαμορφώνουν το βαθμό του παθητικού καπνίσματος στα παιδιά. • Η διερεύνηση της επίδρασης του επιβεβαιωμένου πλέον παθητικού καπνίσματος στη νοσηρότητα των παιδιών από το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Λεπτομερείς πληροφορίες από τους γονείς σχετικά με τις καπνιστικές τους συνήθειες και πλήθος άλλων παραμέτρων καταγράφηκαν σε προκωδικοποιημένα ερωτηματολόγια. Παράλληλα σε όλα τα παιδιά μετρήθηκαν με ραδιοανοσολογική μέθοδο τα επίπεδα κοτινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων. Οι τιμές κοτινίνης τυποποιήθηκαν με ταυτόχρονη μέτρηση της κρεατινίνης ούρων και η τελική έκφραση του βαθμού παθητικού καπνίσματος δόθηκε από το λόγο κοτινίνης προς κρεατινίνη ούρων (CCR). Για την επεξεργασία των στοιχείων χρησιμοποιήθηκε κατά περίπτωση η ανάλυση της μεταβλητότητας, η ανάλυση πολλαπλής εξάρτησης (multiple regression) και πολλαπλής λογιστικής εξάρτησης (logistic regression). Η αξιολόγηση της στατιστικής σημαντικότητας μεταξύ των ομάδων έγινε στο επίπεδο του 1%. Τόσο οι πληροφορίες από τους γονείς όσο και τα επίπεδα κοτινίνης ούρων έδειξαν ότι το 75% των παιδιών εκτίθενται καθημερινά σε περιβάλλον καπνού στο σπίτι. Η κοτινίνη ούρων είχε γραμμική και λίαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τον αριθμό των καπνιστών και τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζουν (p<0,0001). Το κάπνισμα της μητέρας συμμετέχει περισσότερο στο βαθμό έκθεσης των παιδιών από εκείνο του πατέρα (F= 153,56, F= 134,92 αντιστοίχως). Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε τελικά τους πλέον καθοριστικούς παράγοντες για το παθητικό κάπνισμα των παιδιών με την εξής σειρά σημαντικότητας: Η "έκθεση" του παιδιού στον καπνό, δηλαδή ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίζονται το 24ωρο παρουσία του παιδιού, αυξάνει τα επίπεδα κοτινίνης στα ούρα, ιδιαίτερα σε παιδιά μικρής ηλικίας ενώ οι "προφυλάξεις" που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια καπνίσματος ιδίως από τη μητέρα, η μεγάλη επιφάνεια του σπιτιού και το υψηλό κοινωνικό επίπεδο, όπως εκφράζεται με το επάγγελμα του πατέρα, μειώνουν το βαθμό της έκθεσης. Πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχει διαφοροποίηση των στατιστικά σημαντικών παραμέτρων που διαμορφώνουν τα επίπεδα κοτινίνης στα παιδιά ανάλογα με την ηλικία. Οι καπνιστικές συνήθειες των γονέων και οι προφυλάξεις όταν καπνίζουν μεταβάλλουν ουσιαστικά το βαθμό "έκθεσης" των μικρών παιδιών (1-5 ετών) ενώ με την πάροδο της ηλικίας κοινωνικοοικονομικοί και δημογραφικοί παράγοντες καθώς και η κοινωνική συμπεριφορά αποκτούν σημαντική επίδραση στα επίπεδα κοτινίνης ούρων. Ιδιαίτερα τα μεγαλύτερα παιδιά παρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα κοτινίνης τη Δευτέρα συγκριτικά με τις άλλες ημέρες της εβδομάδος, ενδεικτικό της έντονης έκθεσης τους σε περιβάλλον καπνού το Σαββατοκύριακο, στο σπίτι ή τους χώρους αναψυχής. Η διαπίστωση εξ άλλου μικρού βαθμού παθητικού καπνίσματος σε παιδιά χωρίς ιστορικό έκθεσης στο καπνό του τσιγάρου στο σπίτι επιβεβαιώνει την έκθεση εκτός σπιτιού, δηλαδή σε δημόσιους χώρους, εύρημα που αποκτά βαρύνουσα σημασία για τη λήψη μέτρων σε επίπεδο κοινότητας. Προκειμένου να διερευνηθεί η σχέση παθητικού καπνίσματος και νοσηρότητος, τα παιδιά ομαδοποιήθηκαν σε παθητικούς ή μη καπνιστές με σημείο διαχωρισμού την τιμή των 10 ng/mg κοτινίνης προς κρεατινίνη ούρων. Παιδιά "παθητικοί καπνιστές" ηλικίας 1-5 ετών έχουν κατά 3,5 φορές (95% όρια αξιοπιστίας: 1,56-7,9 p=0,002) μεγαλύτερο κίνδυνο (Σ.Κ) για αυξημένη νοσηρότητα από το αναπνευστικό σύστημα, ανώτερο και κατώτερο, (τρία ή περισσότερα επεισόδια νόσησης κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 12 μηνών) συγκριτικά με παιδιά ίδιας ηλικίας που δεν είναι παθητικοί καπνιστές. Ο κίνδυνος βρέθηκε τριπλάσιος (ΣΚ=3) κυρίως για το ανώτερο αναπνευστικό (95% όρια αξιοπιστίας 1,13-8,03 p =0,028). Ο αυξημένος κίνδυνος (ΣΚ=7,73) ισχύει και για το κατώτερο (95% όρια αξιοπιστίας 0,95-62,8) με οριακή όμως σημαντικότητα (p=0,055). Η σχέση αυτή είναι ανεξάρτητη από την επίδραση άλλων παραγόντων όπως κοινωνικοοικονομική τάξη, αριθμός παιδιών στην οικογένεια, φύλο, ηλικία, παρακολούθηση παιδικού σταθμού, οικογενειακό ιστορικό για αναπνευστική νόσο. Αντίθετα δε βρέθηκε σημαντική επίδραση του παθητικού καπνίσματος στην αναπνευστική νοσηρότητα παιδιών ηλικίας 6-10 και 11-14 ετών (p=0,83, p=0,48 αντιστοίχως). Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή τεκμηρίωσε με αντικειμενικό τρόπο το παθητικό κάπνισμα των παιδιών και απέδειξε πλέον ότι αποτελεί σημαντική αλλά δυνητικά προλήψιμη αιτία αναπνευστικής νοσηρότητας κυρίως σε παιδιά μικρής ηλικίας. Η γνώση των παραμέτρων που καθορίζουν το βαθμό έκθεσης στο καπνό του τσιγάρου μπορεί να βοηθήσει στην αγωγή υγείας και στη λήψη μέτρων για τη πρόληψη του παθητικού καπνίσματος στα παιδιά. Είναι προφανές ότι η διακοπή του καπνίσματος των γονέων αποτελεί το αποτελεσματικότερο μέτρο για τη μείωση του παθητικού καπνίσματος. Όμως όταν αυτοί επιμένουν ακόμη να καπνίζουν επιβάλλεται η υιοθέτηση συστηματικών μέτρων προφύλαξης τόσο στο σπίτι όσο και στους Δημόσιους χώρους.