Διαγνωστικές κλίμακες άνοιας και εκτίμησης επιβάρυνσης φροντιστών για χρήση από το γιατρό γενικής ιατρικής στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Abstract

Aim: Under conditions of high demand for primary care services in an environment of low financial resources, there is need for brief, easily administered cognitive screening tools for use in the Primary Health Care setting, especially in rural areas. In Greece, the application of cognitive detection scales and the assessment of dementia caregivers’ burden in the community is inadequate. The aim of the current PhD dissertation was the literature search, identification, selection, translation into greek, standardization and adaptation of screening tools for use in routine practice by the general practitioner in order to detect cognitive disorders and dementia and to assess dementia caregivers’ burden in the community. Among the secondary objectives of the study was the assessment of the basic psychometric properties of the selected tools (reliability, validity, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values) the Greek culturally adapted screening tools in everyday clinical practice of general practitioners in Primary Health Care.Study Population and Methods: A cross-sectional epidemiological study was conducted. In principle, the translation, cultural adaptation and standardization of the TYM Test in a Greek population was carried out and its psychometric properties, concurrent and clinical validity were assessed in a community adult sample and a group of patients in General Hospital Neurology Clinics reported memory complaints. The final Greek version of the TYM was applied to 239 community dwelling individuals aged 21-92 years between July 2010 and September 2012. The elderly were recruited from four regions (Athens-Attica, Crete, Thrace and Macedonia) and all reported a negative history of neurological or psychiatric disease. In order to assess the clinical value of the TYM, data were also obtained from a group of 134 consecutive patients aged 46-88 years assessed for subjective memory complaints and were also recruited at the Neurology Clinic of PAGNH (Heraklion) as well as at three other regional general hospitals (Rethymnon, Chania and Tripolis) between March 2011 and October 2012. All community participants and all patients were administered the TYM. Moreover, a random community subsample and the majority of the clinical sample was also administered the MMSE, a depression and an independent living capacity scale. Identification and assessment of patients served one chief purpose, namely obtaining TYM and MMSE data on well-characterized and diagnosed cases of probable AD, MCI and other non-dementing neurological conditions in order to assess the sensitivity of the TYM against clinical diagnosis and to evaluate its potential utility for future use in the primary care setting. Concurrent validity data were examined on (1) the MMSE administered to 294 persons aged 21–89 years (mean 64.54 ± 16.28, with 8.35 ± 3.95 years of self-reported formal education, including 123 patients) and (2) the Greek Everyday Function Scale (GEFS) assessing independent living capacity (Publication 1).In order to establish basic psychometric properties of TYM and GPCog (Patient Scale), these tools were applied in a random community-dwelling sample of Greek elders in rural primary care facilities in Greece, including evaluation of their sensitivity to health-related variables and the clinical validity of TYM and GPCog was determined as screening tools for assessing risk for cognitive impairment through comparison with scores in MMSE (as a reference standard). The sample included 319 community dwelling elders aged 60 to 89 years who were randomly selected from a larger epidemiological cohort (N = 3140) of visitors in 14 PHC units (11 located in rural and semi-urban areas) in the Prefecture of Heraklion-Crete over a 12-month period (March 2013-May 2014). The sample comprised 64.6% (n = 206) females and 35.4% (n = 113) males. The MMSE, TYM, and GPCog instruments were applied in random order across participants. The data analysis focused on a) the contribution of demographic factors on each tool and in comparison to the MMSE scale and b) the optimal cut-offs in scoring (23/24 points as a reference value), against which sensitivity, specificity as regards Positive Predictive Value (PPV) and Negative Predictive Value (NPV) of each test estimated through ROC analyses (Publication 2).Results: Data from the random rural sample of community dwelling elders in rural areas indicate that both TYM and GPCog display comparable internal consistency properties (0.77 and 0.79 respectively) to the MMSE scale (0.80) (Publication 2). These estimates were identical to those in the original TYM standardization study (Cronbach's a = 0.799 to 0.80 versus a = 0.80) and those obtained in a clinical sample of elderly in Greece (a = 0.77) (Publication 1). Internal consistency estimations for GPCog were also very alike the original standardization study. The correlation between education and TYM total score controlling for age remained statistically significant (r = 0.45, p = 0.0001), as was the correlation between age and TYM controlling for years of education (r = –0.36, p = 0.0001). Furthermore, women tended to score higher than men on the TYM and the gender gap became larger with advanced age. For the estimation of concurrent validity in the community sample, the zero-order correlation between total TYM and MMSE scores was found 0.73 (r = 0.59 when controlling for age and educational level). In the clinical sample, the strength of the association between TYM and MMSE scores was slightly higher (r = 0.82) among patients and remained virtually unchanged after controlling for age and education (partial r = 0.78). The relationship between TYM and MMSE was slightly higher (r = 0.82) among patients and remained essentially unchanged after age and education control (partial r = 0.78). Scores on both instruments were moderately associated with everyday functional capacity. Using age and education cut-offs ranging from 26/50 to 45/50 points, the sensitivity of the TYM for Alzheimer's disease detection was found to be higher than that of the MMSE (0.82 vs. 0.70 ) although its specificity was lower (0.71 vs. 0.90) (Publication 1).The effect of age on scores of the three screening tools (MMSE, TYM and GPCog) was mainly linear. The effect of education level was stronger for individuals with fewer years of formal schooling. Moderated regression analyses established that the magnitude of associations between TYM-MMSE and GPCog-MMSE did not vary with education level. Interestingly, the effect of gender (higher age and education adjusted scores for men training) reached significance only for the MMSE scale. Given that one of the study objectives was on the clinical validity of TYM / GPCog as a function of education level of education, ROC analyzes were conducted separately for persons with low education (i.e., ≤ 5 years) and persons with higher education (≥ 6 years). A sensitivity of 80% and a specificity of 77% for TYM (35/36 or 38/39 cut-off, depending on education level) were found. The corresponding values were 89% and 61% for GPCog (7/8 cut-off), respectively (Publication 2).Conclusion: In the context of Primary Health Care, the development of suitable and effective screening tools to identify individuals with cognitive disorders and deficits - with a view to further assessment - contributes to early dementia diagnosis. The Greek translated, culturally adapted and standardized version of the TYM and GPCog instruments proves to be accurate, reliable and well accepted for use by the general practitioner in routine clinical practice. The application of these tools to the elderly population can bring about outstanding benefits in rural areas (limited resources, low expertise in state supported primary health care systems and difficulty in accessibility), such as in the case of Greece where lately official recommendations for a screening tool use by primary care practitioners are established.

Σκοπός: Υπό συνθήκες υψηλής ζήτησης για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ένα περιβάλλον χαμηλών οικονομικών πόρων, χρειάζονται σύντομα και εύκολα στην εφαρμογή τους εργαλεία διαλογής για χρήση στον τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ειδικά στις αγροτικές περιοχές. Στον Ελλαδικό χώρο είναι ανεπαρκής η εφαρμογή δοκιμασιών ανίχνευσης γνωσιακών διαταραχών και εκτίμησης της επιβάρυνσης φροντιστών ασθενών με άνοια στη κοινότητα. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η βιβλιογραφική αναζήτηση, ο εντοπισμός, η επιλογή, η μετάφραση στα ελληνικά, η στάθμιση και η εφαρμογή εργαλείων διαλογής για χρήση στη καθημερινή πρακτική από τον γενικό ιατρό με σκοπό την ανίχνευση γνωστικών διαταραχών και άνοιας καθώς και εκτίμηση της επιβάρυνσης των φροντιστών ασθενών με άνοια στη κοινότητα. Ανάμεσα στους δευτερεύοντες αντικειμενικούς στόχους της μελέτης περιλαμβάνονταν η εκτίμηση των βασικών ψυχομετρικών ιδιοτήτων των επιλεχθέντων εργαλείων διαλογής (αξιοπιστία, εγκυρότητα, ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία) προσαρμοσμένων στην ελληνική γλώσσα για εφαρμογή στη καθημερινή κλινική πράξη των γενικών ιατρών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε συγχρονική (cross-sectional) επιδημιολογική μελέτη. Έγινε καταρχήν η μετάφραση, πολιτισμική προσαρμογή και στάθμιση της δοκιμασίας ελέγχου μνήμης TYM Test σε έναν ελληνικό πληθυσμό και πραγματοποιήθηκε η εκτίμηση των ψυχομετρικών της ιδιοτήτων, η συγχρονική και η κλινική εγκυρότητα σε ένα κοινοτικό δείγμα ενηλίκων και σε μια ομάδα ασθενών σε Νευρολογικές Κλινικές γενικών νοσοκομείων με αναφερόμενα παράπονα μνήμης. Η τελική ελληνική έκδοση του ΤΥΜ εφαρμόστηκε σε 239 άτομα στη κοινότητα ηλικίας 21-92 ετών στο διάστημα Ιούλιος 2010 – Σεπτέμβριος 2012. Οι ηλικιωμένοι προήλθαν από τέσσερις περιοχές (Αθήνα-Αττική, Κρήτη, Θράκη και Μακεδονία) και όλοι ανέφεραν αρνητικό ιστορικό νευρολογικής ή ψυχιατρικής νόσου. Προκειμένου να αξιολογηθεί η κλινική εγκυρότητα του TYM, αποκτήθηκαν επίσης δεδομένα από μια ομάδα 134 διαδοχικών ασθενών ηλικίας 46-88 ετών που αξιολογήθηκαν για αναφερόμενα παράπονα μνήμης και είχαν προσέλθει στη Νευρολογική Κλινική του ΠαΓΝΗ καθώς και σε τρία άλλα περιφερειακά γενικά νοσοκομεία (Ρέθυμνο, Χανιά και Τρίπολη) στο διάστημα Μάρτιος 2011 – Οκτώβριος 2012. Το ΤΥΜ χορηγήθηκε σε όλους τους συμμετέχοντες στη κοινότητα και τους ασθενείς, ενώ σε ένα τυχαίο κοινοτικό υπό-δείγμα και την πλειονότητα του κλινικού δείγματος χορηγήθηκαν επιπλέον η κλίμακα ΜMSE, μία κλίμακα κατάθλιψης και μία κλίμακα ανεξάρτητης διαβίωσης. Η ταυτοποίηση και η αξιολόγηση των ασθενών εξυπηρετούσε έναν κύριο σκοπό, δηλαδή τη λήψη δεδομένων για τις δοκιμασίες TYM και MMSE σε καλά χαρακτηρισμένες και διαγνωσμένες περιπτώσεις πιθανής νόσου Alzheimer (AD), ήπιας γνωστική διαταραχής (MCI) και άλλων νευρολογικών καταστάσεων που δεν προκαλούσαν άνοια για την εκτίμηση της ευαισθησίας του TYM έναντι της κλινικής διάγνωσης άνοιας και για την αξιολόγηση της πιθανής χρηστικής αξίας του για μελλοντική χρήση στο πλαίσιο της ΠΦΥ. Η συγχρονική εγκυρότητα εξετάστηκε με βάση συσχετίσεις από δεδομένα που ελήφθησαν με (1) την κλίμακα ΜMSE που χορηγήθηκε σε 294 άτομα ηλικίας 21-89 ετών (μέσος όρος 64,54 ± 16,28, με 8,35 ± 3,95 έτη αυτοαναφερόμενης τυπικής εκπαίδευσης, συμπεριλαμβανομένων 123 ασθενών) και (2) την ελληνική κλίμακα καθημερινής λειτουργικότητας (GEFS) που εκτιμά τη δυνατότητα ανεξάρτητης διαβίωσης (Δημοσίευση 1).Για την εκτίμηση βασικών ψυχομετρικών ιδιοτήτων της δοκιμασίας μνήμης ΤΥΜ Τest και της δοκιμασίας διαλογής GPCog (κλίμακα ασθενών), εφαρμόστηκαν αυτά τα εργαλεία σε ένα τυχαίο δείγμα ηλικιωμένου πληθυσμού της κοινότητας, σε αγροτικές περιοχές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα. Συμπεριλήφθηκε και η εκτίμηση της ευαισθησίας τους στις μεταβλητές που αφορούν στην υγεία και εξετάστηκε η κλινική εγκυρότητα των ΤΥΜ και GPCog ως εργαλεία διαλογής για την εκτίμηση κινδύνου ανάπτυξης γνωστικών διαταραχών μέσω της σύγκρισης με την βαθμολογία στην κλίμακα MMSE (ως πρότυπο αναφοράς). Το δείγμα περιλάμβανε 319 κατοίκους της κοινότητας, ηλικίας 60 έως 89 χρόνων που επιλέχθηκαν τυχαία από μια μεγαλύτερη επιδημιολογική κοορτή/ομάδα (Ν = 3140) και ήταν επισκέπτες σε 14 μονάδες ΠΦΥ (11 Κέντρα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε αγροτικές και ημι-αστικές περιοχές του νομού Ηρακλείου Κρήτης) σε μια περίοδο 12 μηνών (Μάρτιος 2013-Μάϊος 2014). Το δείγμα περιελάμβανε 64,6% (ν=206) γυναίκες και 35,4% (ν=113) άνδρες. Εφαρμόστηκαν οι κλίμακες MMSE, ΤΥΜ, και GPCog με τυχαία σειρά στους συμμετέχοντες. Η ανάλυση δεδομένων εστίασε σε: α) συσχέτιση κάθε εργαλείου με δημογραφικούς παράγοντες και σε σύγκριση με την κλίμακα MMSE και β) βέλτιστες οριακές τιμές (cut-offs) στη βαθμολόγηση, ευαισθησία και ειδικότητα έναντι κινδύνου εμφάνισης γνωστικής εξασθένησης με βάση το MMSE χρησιμοποιώντας αναλύσεις ROC με βέλτιστη οριακή τιμή τους 23/24 βαθμούς (ως τιμή αναφοράς) (Δημοσίευση 2).Αποτελέσματα: Τα δεδομένα από το τυχαίο δείγμα ηλικιωμένων κατοίκων στις αγροτικές περιοχές δείχνουν ότι τόσο το ΤΥΜ όσο και το GPCog φαίνεται να παρουσιάζουν παρόμοιες τιμές στον δείκτη εσωτερικής συνάφειας Cronbach’s a (0,77 και 0,79 αντίστοιχα) με τη κλίμακα MMSE (0,80) (Δημοσίευση 2). Οι εκτιμήσεις αυτές ήταν ταυτόσημες με τις αντίστοιχες στην αρχική μελέτη προτυποποίησης του ΤΥΜ (Cronbach’s a = 0,799 έως 0,80 έναντι a = 0,80) και με αυτές που ελήφθησαν σε ένα κλινικό δείγμα ηλικιωμένων στην Ελλάδα (a = 0.77) (Δημοσίευση 1), αλλά και για το GPCog αντίστοιχες στην αρχική μελέτη προτυποποίησής του. Η συσχέτιση μεταξύ εκπαίδευσης και συνολικής βαθμολογίας TYM -μετά τον έλεγχο για την ηλικία- παρέμεινε στατιστικά σημαντική (r = 0.45, p = 0.0001), όπως και η συσχέτιση μεταξύ ηλικίας και συνολικής βαθμολογίας TYM -μετά τον έλεγχο για τα έτη εκπαίδευσης (r = –0.36, p = 0.0001). Επίσης, οι γυναίκες έτειναν να βαθμολογούν υψηλότερα από τους άνδρες στο ΤΥΜ και το χάσμα μεταξύ των φύλων αυξήθηκε με την προχωρημένη ηλικία. Για την εκτίμηση της συγχρονικής εγκυρότητας στο δείγμα της κοινότητας, η συσχέτιση μηδενικής τάξης μεταξύ των συνολικών βαθμολογιών TYM και MMSE ήταν 0,73 (r = 0,59 μετά από έλεγχο για την ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο). Στο κλινικό δείγμα, η ισχύς της σχέσης μεταξύ των βαθμολογιών TYM και MMSE ήταν ελαφρώς υψηλότερη (r = 0,82) μεταξύ των ασθενών και παρέμεινε ουσιαστικά αμετάβλητη μετά τον έλεγχο για την ηλικία και την εκπαίδευση (μερική r = 0,78). Τα αποτελέσματα και στις δύο δοκιμασίες συσχετίστηκαν μέτρια με την καθημερινή λειτουργική ικανότητα. Χρησιμοποιώντας τιμές cut-offs (διορθωμένες για ηλικία και εκπαίδευση) που κυμαίνονταν από 26/50 έως 45/50 βαθμούς, η ευαισθησία του TYM για την ανίχνευση της νόσου Alzheimer βρέθηκε να είναι υψηλότερη από αυτή του MMSE (0,82 έναντι 0,70) αν και η ειδικότητά του ήταν χαμηλότερη (0,71 έναντι 0,90) (Δημοσίευση 1).Η επίδραση της ηλικίας στις βαθμολογίες από τα τρία εργαλεία ανίχνευσης (MMSE, TYM και GPCog) ήταν κυρίως γραμμική. Η επίδραση του μορφωτικού επιπέδου ήταν ισχυρότερη για τα άτομα με λιγότερα χρόνια της επίσημης σχολικής εκπαίδευσης. Οι αναλύσεις παλινδρόμησης απέδειξαν ότι το μέγεθος των συσχετίσεων μεταξύ TYM-MMSE και GPCog-MMSE δεν κυμαινόταν ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης. Είναι ενδιαφέρον ότι η επίδραση του φύλου (η μεγαλύτερη ηλικία και η προσαρμοσμένη βαθμολογία για την εκπαίδευση στους άνδρες) ήταν στατιστικά σημαντική μόνο για την κλίμακα MMSE. Δεδομένου ότι ένας από τους στόχους της μελέτης συνδέονταν με την κλινική εγκυρότητα των ΤΥΜ/GPCog ως συνάρτηση του επιπέδου εκπαίδευσης, ROC αναλύσεις διεξήχθησαν χωριστά για τα άτομα με χαμηλή εκπαίδευση (δηλαδή, ≤ 5 έτη) και τα άτομα με ανώτερη εκπαίδευση (≥ 6 χρόνια). Βρέθηκε ευαισθησία 80% και ειδικότητα 77% για το TYM (με cut-off 35/36 ή 38/39, ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης). Οι αντίστοιχες τιμές ήταν 89% και 61% για το GPCog (με cut-off 7/8), αντίστοιχα (Δημοσίευση 2).Συμπέρασμα: Στο πλαίσιο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, η ανάπτυξη κατάλληλων και αποτελεσματικών εργαλείων διαλογής για τον εντοπισμό ατόμων με γνωστικές διαταραχές και ελλείμματα -με στόχο την περαιτέρω αξιολόγησή τους- συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της άνοιας. Η ελληνική μεταφρασμένη, πολιτισμικά προσαρμοσμένη και σταθμισμένη έκδοση των δοκιμασιών ΤΥΜ και GPCog αποδεικνύεται ακριβής, αξιόπιστη και καλά αποδεκτή για χρήση από τον γενικό ιατρό στην καθημερινή κλινική πρακτική. Η εφαρμογή αυτών των εργαλείων στον ηλικιωμένο πληθυσμό θα μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα ωφέλιμη σε αγροτικές περιοχές (περιορισμένοι πόροι, μικρή εμπειρογνωμοσύνη σε κρατικά συστήματα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και δυσκολία προσβασιμότητας), όπως στην περίπτωση της Ελλάδας όπου μόνο πρόσφατα διατυπώθηκαν επίσημες συστάσεις για τη χρήση έγκυρων και αξιόπιστων εργαλείων διαλογής από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας.