Κλινικά πρωτόκολλα και κλινικοί δείκτες ποιότητας και απόδοσης: μελέτη περίπτωσης (case study) συχνών περιστατικών στις βασικές ειδικότητες

Abstract

Clinical or therapeutic protocols consist a group of guidelines, instructions or rules issued for the use of physicians and to a lesser extent of other healthcare professionals, regarding the optimal performance of a medical procedure or a series of related medical procedures, which in combination constitute the diagnostic approach or the therapy for a pathological entity. The clinical protocols aim at improving the level of healthcare services, both through the application of the proper medical practice as well as through the standardization of the procedures followed, so that the whole medical staff and the cooperating healthcare professionals can train and develop a common professional experience and the reflexes of a team. The latter is especially useful in the management of complications, which unfortunately consist an unavoidable part of the everyday clinical practice. The clinical indicators of quality and performance are parameters used for the quality control of the provided healthcare services. They are connected with the clinical protocols and they practically consist a measure of their success and performance. Examples of clinical indicators are the mortality rate, and the frequency of occurrence of complications like myocardial infarct, stroke and the percentage of readmission to the hospital. Especially for the surgical disciplines and the related procedures, characteristic examples are the percentage of perioperative hemorrhage and the percentage of surgical trauma dehiscence. The Diagnosis Related Groups (DRG’s) consist a classification and billing system of the provided healthcare services, based on groups of similar diagnoses and the related medical procedures. They are applied in many advanced countries and have been in use in Greece since 2013.Based on the above:AIM of the current research/thesis is to investigate the necessity of implementation of clinical therapeutic protocols and of related indicators of quality and performance in Greek University Hospitals, in a way that will improve the quality of provided healthcare services, and, in addition, reduce the related costs and reevaluate the DRG’s for the selected diagnoses and the related medical procedures. Patients and methods. We included in this prospective study patients bearing specific diagnoses, who were planned to be submitted to specific related procedures in University Departments of two major Greek Hospitals: the AHEPA University Hospital and the University Hospital of Thessaly in Larissa, both implementing in their clinical practice clinical therapeutic protocols. Clinical indicators of quality and performance were predefined for the quality control of the selected procedures. The results were then compared with the international standards on one side, and on the other side with the data predicted by the Greek DRG’s for the same diagnoses and procedures, which were:i. Coronary artery Disease in Cardiology/Coronary Angiography (75 patients)ii.Coronary Artery Disease/Coronary Artery Bypass Graft Operation in Heart Surgery (75 patients)iii.Infective Endocarditis and its management in Internal Medicine and Cardiology (50 patients)iv.Lung Cancer/Lung tissue excision for cancer (wedge resection, segmental resection, lobectomy-pneumonectomy) in Thoracic Surgery (50 patients)v.Inguinal Hernia and Inguinal Hernioplasty in General Surgery (75 patients) vi.Hip joint osteoarthritis-Hip arthroplasty in Orthopedics (75 patients) Results. In all of the study groups the results by the implementation of clinical protocols according to the clinical indicators of quality and performance were excellent and within the international standards of care. For example, the mortality rate in all groups was zero. The results remained equally satisfactory during the 3-month follow-up control. The real duration of hospitalization and thus the related costs for three of the study groups were comparable with the ones predicted by the DRG’s, whereas for the rest three of the study groups they were significantly longer. The longer hospital duration was partly due the preoperative stay in hospital, which was necessary both for the safe vigilance of the patient in the Hospital, as well as because of the restricted capacities of the Health System of a country in financial crisis to absorb and treat the whole pool of patients. Conclusionsi.The implementation of clinical therapeutic protocols controlled by clinical indicators of quality and performance is connected with excellent clinical results, obviously due to the lege artis performance of medical procedures, the organization and the coordination of the medical-nursing team.ii.Three of the selected medical diagnoses/interventions, more specifically coronary artery disease and CABG, lung cancer and lung tissue excision, and infective endocarditis with the related conservative and surgical treatment were found to have a significantly longer hospitalization duration and, therefore increased costs compared to the ones predicted by the DRG’s. This finding raises the question for a possible reevaluation of the Greek DRG’s.iii.Three of the other selected and examined medical diagnoses/interventions, more specifically coronary artery disease and coronary angiography, hip joint osteoarthritis and hip arthroplasty and finally, inguinal hernia and inguinal hernioplasty were not found to deviate from the hospital stay duration and the costs predicted by the DRG’s.iv.Τhe comparison between the greek and the german DRG’s for the same diagnoses and interventions clearly shows that, in general, the estimated length of stay and the related costs are much more bigger in the latter, although in Germany the regular hospital stay is followed by a stay in a rehabilitation center, where the patients find themselves in a sanitary environment and under medical attention, which results in an extra increase of the total healthcare costs. v.In the cases of CABG for coronary artery disease and lung tissue excision for lung cancer treatment we noted a significant duration of the patients’ preoperative stay. This duration is justified by administrative causes, leading to the postponement of the operation, and at the same time, by medical causes, not allowing for safety reasons the temporary discharge and readmission of the patient. This delay causes administrative problems of bureaucratic nature, related to its justification in the electronic system and the obligatory connection of the total prolonged hospital stay duration with the existing diagnoses of the DRG’s. As a solution, we suggest the inclusion of this preoperative hospitalization period in the system in a future reevaluation of the DRG’s.vi.The lack of continuous coverage by administrative staff in the greek hospitals causes problems related to the implementation of clinical protocols and of DRG’s, but also to the proper and competitive function of a health unit in general. As an example, one can mention the incapacity of hospitals to admit or discharge a patient out of official working hours and on call-duty days of the hospital. For these reasons, and aiming at the proper and competitive function of public hospitals, we suggest their continuous administrative coverage, which would resolve related issues. vii.Based on the optimal results combined with the application of clinical protocols and clinical indicators of quality and performance, we recommend initiatives towards the broader proliferation of the institution of clinical protocols, their legislative establishment and the creation of a more strict model for their implementation and function. We also suggest the administration of health issues by means and tools of Management, such as the selection of managers based on meritocracy, the motivation of health professionals, the continuous training of the staff, the abolition of unnecessary bureaucracy, the administrative reorganization of the units of the health system, the acquisition and distribution of funds based on a rational strategic and operational plan etc. viii.Τhe development of an extensive and adequate network of primary healthcare and especially of a network of rehabilitation centers, based on the example of other countries (eg. Germany) will probably alleviate hospitals and their most specialized departments from a huge burden, deplete patients, insurance companies and the health system from a financial burden, but also consist, after proper planning, an extra pole of medical tourism. ix.Changes and reforms of any kind regarding clinical protocols, clinical indicators, DRG’s or any other aspect of the health system, must take into consideration the special characteristics of the country and of the system (financial crisis, geographical dispersion, bureaucracy, malfunctioning primary healthcare sector etc). This is the only way for any reform to succeed, leading to the quality improvement of health services for the whole population, but specifically for the most vulnerable groups.

Με τον όρο κλινικά (ιατρικά ή θεραπευτικά) πρωτόκολλα ορίζεται ένα σύνολο προτάσεων, οδηγιών ή κανόνων που απευθύνονται κατά κύριο λόγο στους ιατρούς, και κατ’ επέκταση στους άλλους επαγγελματίες υγείας, και αφορούν στη βέλτιστη διεξαγωγή μίας ιατρικής πράξης ή κάποιων σχετιζόμενων μεταξύ τους ιατρικών πράξεων, που συνδυαστικά αποτελούν τη διαγνωστική προσέγγιση ή τη θεραπεία για κάποιο νόσημα. Τα κλινικά πρωτόκολλα αποσκοπούν στη βελτίωση του επιπέδου των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, τόσο μέσα από την εφαρμογή της σωστής ιατρικής πρακτικής, όσο και μέσα από την τυποποίηση των διαδικασιών που ακολουθούνται, έτσι ώστε όλη η ιατρική ομάδα και οι συνεργαζόμενοι επαγγελματίες υγείας να εκπαιδεύονται, να αποκτούν και να μοιράζονται μία κοινή επαγγελματική εμπειρία και αντανακλαστικά ομάδας. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην αντιμετώπιση επιπλοκών, που αποτελούν αναπόφευκτο κομμάτι της καθημερινής κλινικής πρακτικής. Οι κλινικοί δείκτες ποιότητας και απόδοσης είναι παράμετροι, οι οποίες χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Συνδέονται με τα κλινικά πρωτόκολλα και αποτελούν ουσιαστικά μέτρο της επιτυχίας και απόδοσης αυτών. Παραδείγματα κλινικών δεικτών είναι το ποσοστό θνητότητας, η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το ποσοστό επανεισαγωγής στο Νοσοκομείο κ.α.. Για τις χειρουργικές ειδικότητες και τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις χαρακτηριστικά παραδείγματα κλινικών δεικτών είναι το ποσοστό περιεγχειρητικής αιμορραγίας και το ποσοστό διαπύησης χειρουργικού τραύματος. Τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια αποτελούν σύστημα ταξινόμησης και κοστολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, που βασίζεται σε ομάδες ομοειδών διαγνώσεων και στις σχετιζόμενες με αυτές ιατρικές πράξεις. Χρησιμοποιούνται σε πολλές προηγμένες υγειονομικά χώρες και έχουν τεθεί σε εφαρμογή στην Ελλάδα από το 2013. Με βάση τα παραπάνω: ΣΚΟΠΟΣ της παρούσας έρευνας/διδακτορικής διατριβής είναι η διερεύνηση της χρησιμότητας εφαρμογής κλινικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και ανάλογων κλινικών δεικτών ποιότητας-απόδοσης στο ελληνικό Εθνικό Σύστημα Υγείας μέσω Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, κατά τρόπο ώστε να βελτιωθεί η ποιότητα παροχής υπηρεσιών υγείας, να μειωθεί το σχετικό κόστος και να επανεκτιμηθούν τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια για τις υπό διερεύνηση διαγνώσεις και τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις.Μέθοδοι. Συμπεριελήφθησαν στην προοπτική αυτή μελέτη ασθενείς με συγκεκριμένες αντιπροσωπευτικές διαγνώσεις και τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις σε Πανεπιστημιακές Κλινικές δύο Νοσοκομείων της χώρας: του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου της Λάρισας, στις οποίες εφαρμόζονται κλινικά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Προκαθορίστηκαν κλινικοί δείκτες ποιότητας και απόδοσης για τον έλεγχο του αποτελέσματος των υπό εξέταση ιατρικών πράξεων, και στη συνέχεια συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα αυτά με τα προβλεπόμενα από τα Κ.Ε.Ν. για τις αντίστοιχες διαγνώσεις και πράξεις, οι οποίες ήταν: i.Στεφανιαία νόσος/Στεφανιογραφία στην Καρδιολογία (75 ασθενείς)ii.Στεφανιαία νόσος/Αορτοστεφανιαία παράκαμψη στην Καρδιοχειρουργική (75 ασθενείς) iii.Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα και αντιμετώπισή της στην Παθολογία, Καρδιολογία και Καρδιοχειρουργική (50 ασθενείς)iv.Καρκίνος πνεύμονος/Εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος για καρκίνο (σφηνοειδής εκτομή, τμηματεκτομή, λοβεκτομή-πνευμονεκτομή) στη Θωρακοχειρουργική (50 ασθενείς)v.Βουβωνοκήλη/πλαστική βουβωνοκήλης στη Γενική Χειρουργική (75 ασθενείς) vi.Οστεορθρίτιδα ισχίου-αντικατάσταση κατ’ ισχίον άρθρωσης στην Ορθοπαιδική (75 ασθενείς)Αποτελέσματα. Σε όλες τις ομάδες μελέτης τα αποτελέσματα από την εφαρμογή κλινικών πρωτοκόλλων με βάση τους κλινικούς δείκτες ποιότητας και απόδοσης ήταν άριστα, και μέσα στα προβλεπόμενα διεθνή πρότυπα. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η θνητότητα σε όλες τις ομάδες ήταν μηδενική. Τα αποτελέσματα παρέμειναν εξίσου ικανοποιητικά κατά τον τριμηνιαίο επανέλεγχο. Η πραγματική διάρκεια νοσηλείας και επομένως το συνολικό κόστος για τρεις από τις υπό εξέταση ομάδες ήταν συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα προβλεπόμενα από τα ισχύοντα K.E.N., ενώ για τις άλλες τρεις ομάδες ήταν σημαντικά μεγαλύτερα σε σχέση με αυτά. Μέρος της μακρύτερης διάρκειας νοσηλείας οφειλόταν και σε προεγχειρητική παραμονή στο Νοσοκομείο, που ήταν απότοκος αφενός της ανάγκης της ασφαλούς επίβλεψης του ασθενούς μέσα στο Νοσοκομείο και αφετέρου των πεπερασμένων δυνατοτήτων του Συστήματος Υγείας μίας χώρας σε οικονομική κρίση για έγκαιρη απορρόφηση και εξυπηρέτηση όλων των ασθενών. Συμπεράσματαi.Η εφαρμογή των κλινικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και ο έλεγχος τους με κλινικούς δείκτες ποιότητας και απόδοσης συνδέονται με ιατρικώς άριστα αποτελέσματα, οφειλόμενα προφανώς στη lege artis διενέργεια των ιατρικών παρεμβάσεων, την οργάνωση και το συντονισμό της ιατρονοσηλευτικής ομάδας.ii.Τρεις από τις υπό εξέταση ιατρικές διαγνώσεις/παρεμβάσεις, και πιό συγκεκριμένα, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη για ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο, η εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος για αντιμετώπιση καρκίνου του πνεύμονος και η ενδοκαρδίτιδα με την αντίστοιχη συντηρητική και χειρουργική αντιμετώπιση, βρέθηκε ότι απαιτούν σημαντικά μακρύτερο χρόνο νοσηλείας από τον προβλεπόμενο από τα Κ.Ε.Ν. Το εύρημα αυτό θέτει το ερώτημα για πιθανή αναθεώρηση των Κ.Ε.Ν. ή έστω για δειγματοληπτική επανεξέτασή τους.iii.Τρεις άλλες από τις ιατρικές διαγνώσεις/παρεμβάσεις που εξετάστηκαν, δηλ. η στεφανιογραφία για έλεγχο της στεφανιαίας νόσου, η αρθροπλαστική ισχίου για ασθενείς που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα ισχίου και η πλαστική αποκατάσταση σε ασθενείς με βουβωνοκήλη βρέθηκε ότι δεν αποκλίνουν ως προς τη διάρκεια νοσηλείας από τα Κ.Ε.Ν.iv.H σύγκριση των ελληνικών Κ.Ε.Ν. με τα γερμανικά DRG’s για τις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις δείχνει ότι, γενικά, ο προβλεπόμενος χρόνος νοσηλείας αλλά και το αντίστοιχο κόστος είναι πολύ μεγαλύτερα στα δεύτερα, παρότι στη χώρα αυτή η τακτική νοσηλεία ακολουθείται και από επιπλέον παραμονή σε κέντρο αποκατάστασης, όπου οι ασθενείς βρίσκονται σε υγειονομικό περιβάλλον και υπό ιατρική παρακολούθηση, με αποτέλεσμα την ακόμη μεγαλύτερη αύξηση του συνολικού κόστους περίθαλψης.v.Στις περιπτώσεις της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και της εκτομής πνευμονικού παρεγχύματος παρατηρήθηκε σημαντικός χρόνος προεγχειρητικής νοσηλείας. Αυτός ο χρόνος οφείλεται αφενός σε διοικητικής φύσεως αίτια, που οδηγούν σε αναβολή ή καθυστέρηση της επέμβασης και, αφετέρου, σε αίτια καθαρά ιατρικής φύσεως. Τα τελευταία δεν επιτρέπουν για λόγους ασφάλειας του ασθενούς την προσωρινή έξοδο και επανεισαγωγή του, αλλά επιβάλλουν την παραμονή του υπό νοσηλεία και συνεχή ιατρική παρακολούθηση. Για τον λόγο αυτό προτείνεται ο συνυπολογισμός και η λογιστική συνεκτίμηση αυτού του προεγχειρητικού χρόνου νοσηλείας σε μελλοντική αναθεώρηση των Κ.Ε.Ν.vi.Η έλλειψη συνεχούς κάλυψης από διοικητικό προσωπικό στα ελληνικά νοσοκομεία, δημιουργεί προβλήματα που σχετίζονται με την εφαρμογή των πρωτοκόλλων και των Κ.Ε.Ν, αλλά και με την ομαλή και ανταγωνιστική λειτουργία ενός νοσηλευτικού ιδρύματος γενικότερα. Χαρακτηριστικό σχετικό παράδειγμα αποτελεί η αδυναμία των δημοσίων νοσοκομείων να εκτελέσουν διοικητικά μία εισαγωγή ή ένα απλό εξιτήριο εκτός του πρωινού ωραρίου λειτουργίας ή εκτός γενικής εφημερίας. Για τους λόγους αυτούς, και με σκοπό την πιο εύρυθμη, αλλά και την πιο ανταγωνιστική, με όρους ιδιωτικής οικονομίας, λειτουργία των νοσοκομείων, προτείνεται η συνεχής κάλυψή τους από διοικητικό προσωπικό, που θα επιλύει ανάλογα ζητήματα.vii.Με βάση τα άριστα αποτελέσματα από τις Μονάδες εφαρμογής της μελέτης, προτείνεται η ανάληψη πρωτοβουλιών για ευρύτερη διάδοση του θεσμού των κλινικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και των αντίστοιχων δεικτών ποιότητας και απόδοσης, για νομοθετική κατοχύρωσή τους και για αυστηρότερο πλαίσιο ελέγχου της εφαρμογής τους. Προτείνεται επίσης η γενικότερη διαχείριση των θεμάτων Υγείας με όρους και εργαλεία Management, όπως η άσκηση Διοίκησης από έμπειρα και εξειδικευμένα στελέχη που θα επιλέγονται με αξιοκρατικές διαδικασίες, η παροχή κινήτρων στο υγειονομικό προσωπικό, η συνεχής επιμόρφωση του προσωπικού, η καταπολέμηση της περιττής γραφειοκρατίας, η ορθολογική διοκητική αναδιάρθρωση των οργανισμών και μονάδων του συστήματος υγείας, η ανεύρεση πόρων και η ορθολογική και αποδοτική κατανομή τους μέσα από κατάλληλο στρατηγικό και επιχειρησιακό σχεδιασμό κ.α.viii.Η κατά τα πρότυπα άλλων χωρών (π.χ. Γερμανία) ανάπτυξη εκτεταμένου δικτύου πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και κυρίως δικτύου ιδρυμάτων αποκατάστασης και μετανοσοκομειακής φροντίδας ενδέχεται να αποσυμφορήσει τα Νοσοκομεία, και ιδιαίτερα τα πιο εξειδικευμένα τμήματά τους, να ελαφρύνει την οικονομική επιβάρυνση για τους ασθενείς, τα ταμεία και το σύστημα υγείας, αλλά και να αποτελέσει, μετά από κατάλληλο σχεδιασμό, πόλο ιατρικού τουρισμού.ix.Οποιαδήποτε μεταβολή, αναθεώρηση ή και ευρύτερη μεταρρύθμιση σε ότι αφορά τα κλινικά θεραπευτικά πρωτόκολλα, τους κλινικούς δείκτες ποιότητας και απόδοσης, τα Κ.Ε.Ν, αλλά και κάθε άλλη πτυχή του συστήματος υγείας, πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της χώρας, και του ισχύοντος συστήματος (οικονομική κρίση, γεωγραφική διασπορά, γραφειοκρατεία, δυσλειτουργική πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας κ.α.). Μόνο έτσι η οποιαδήποτε μεταρρύθμιση θα μπορέσει να τελεσφορήσει, βελτιώνοντας την ποιότητα υπηρεσιών υγείας για το σύνολο του πληθυσμού, και κυρίως, για τις πιο ευπαθείς ομάδες.