Στρατηγικές οργάνωσης και διοίκησης για τη διαχείριση των πόρων και τη βελτίωση της απόδοσης του επεμβατικού καρδιαγγειακού τομέα (αιμοδυναμικά εργαστήρια και καρδιοχειρουργικές κλινικές) με βάση τα σύγχρονα ευρωπαϊκά και διεθνή πρότυπα στον τομέα της υγείας

Abstract

Cardiovascular healthcare services are an information-intensive endeavor and healthcare providers face the same barriers to effective information management as those confronted by other large organizations. The objectives of our research are to further understand how compliance based quality improvement programs fit invasive cardiology and cardiac surgery departments exploring performance management implementation for goal and value attainment (Loop, 1995). The present thesis includes the introduction and in depth discussion of a theoretical framework for performance management, measurement and improvement methodologies adapted for implementation and deployment in invasive cardiovascular departments. Two case studies are also included: The first study is taking place on a catheterization lab setting and focuses on the fluidity of resources and capacity utilization (throughput, patient flow, process flow). Waiting and operation room times, delays, medical teams, complications, use of drugs and disposables are investigated mainly using statistical process control and drill-down techniques. The study focuses on the issues of capacity expansion with the introduction of new lab and profitability: - by minimizing turnaround times to increase patient volumes and - by reduction in the occurrence and seriousness of complications to control delays and increased postoperative length of stay in the ICU and cardiology departments. The study combined a retrospective investigation of data before and after the introduction of a quality improvement program - pre- and post- capacity expansion of an invasive cardiology department. (The case is the transition from one cath operating room close to the emergency department and outpatient reception area to a second parallel in use new cath lab closer to the clinic and cardiac ICU that at the end was specialized for electrophysiology patients). - pre- and post- the introduction of a new hospital information system that allowed better data quality (cross checking - correction) and more data sources to be combined (clinical, operations, financials) substantially limiting the practices of manual (or text mining assisted) data extraction from electronic and digitized paper documentation. Also patient satisfaction (complains and grievances) were recorded during a semi-structured interview using a specific research instrument (questionnaire). The second case study uses activity based costing (ABC) methodology. ABC is a management model that identifies activities and assigns the cost of each activity resource to all services (cost accounting) of a cardiac surgery department by realistically approximating the actual consumption in every single or grouped process. An ABC system does not replace the hospital accounting system it restates the same data and adds operating relationships to more effectively support decision making. ABC methodology works like a linkage between healthcare administration focusing on costs and efficiency and medical professionals who focus on quality and effectiveness. Reimbursement policies reward healthcare providers for lower cost production of better outcomes. Activity-based costing/management methodologies are distributed throughout a healthcare organization to measure the cost of poor quality (quality gap) and overcome accounting system data uncertainty (information gap). The data used for the simulation of cost centers (organized similar cost categories) originated in a multidiscrplinary quality improvement program of a cardiosurgery department. The implementation of the CQI documented significant reduction in post-surgical adverse outcomes (acute renal failure, stroke, sepsis, hemorrhage related reexploration, cardiac tamponade, mediastenitis and prolonged length of stay). The cost reduction was estimated on updated reimbursement data from a pay for performance operating large health insurance program and was allocated to cost centers. The differences in the participation (%) of the various cost and activity drivers in the final department service cost before and after the implementation of the CQI are discussed. The remodeling of these drivers (cost center accounting) contribution in hospitalization costs indicates new targets for profitability and cost reduction in the post-CQI operation of a cardiosurgery department. Management can pursue with great detail the evolution of specific cost centers, cost and activity drivers and distinguish predictive decisions that won’t challenge the sustainability of clinical improvement results (morbidity - mortality). Finally a hybrid clinical - administrative group decision support system (GDSS) is proposed for the deployment of the overall performance management continuum m both cardiac surgery and invasive cardiology departments. The system consists of decision room designed according the strategy and administrative practices of the “Balanced Scorecard” and the “Tableau de Bord”. It aims help the development of communication and facilitates the choice and realization of strategic objectives (strategy gaps and performance gaps). The use of a decision room also facilitates the controlled implementation and monitoring of CQI programs through better understanding of poor quality areas (Quality Gaps) and additionally provides mapping of the hospital indicator context (clinical, operational, financial indicators). Presentation and consultation of all sources of data (from hospital-wide to clinic-specific information systems) is useful for management in optimal conditions. A graphic presentation (gauges, histograms, traffic lights) helps legibility and rapid access to additional information on specific data. The proposed (strategy or cockpit) room can act as a visual multi-criteria decision making structure and comprises of 4 color-coded basic walls with 6 groups of 4-6 screens per wall. The information from each wall is arranged in a logical view to answer one of the following questions: 1. The Black Wall: “What is the capacity to reach the department's objectives?” (distance between the current situation and those objectives) 2. The Blue Wall: “What are the suggested means of action - intervention?” (level of resources used up and in reserve) 3. The Red Wall: “What are potential dangers-pitfalls and how to overcome obstacles?” 4. The White Wall: “What is the optimal course of actions - bundle of strategies to be selected?' (simulation and/or review of implemented decisions). A decision room (automated strategy management) provides an interactive and collaborative environment to exchange views on organizational goals and strategies, to monitor performance (performance visibility against targets), to identify and model opportunities for improvement and to proactively align activities with strategic goals on a department, multi-department or organization level. Implementations from existing projects, our own case studies and an electronic research survey with 30 opinion experts on healthcare dashboards contributed to the proposed final setting focused on the financial administration of invasive cardiology and cardiac surgery departments on a hospital wide level is pictured below. […]

Η διοίκηση αιμοδυναμικών εργαστηρίων και καρδιοχειρουργικών κλινικών απαιτεί ένα υψηλό επίπεδο οργάνωσης και αξιοποίησης των κλινικών και λειτουργικών πληροφοριών. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται ένα σύνολο θεωρητικών και πρακτικών προσεγγίσεων για τη διαχείριση της απόδοσης (performance management) των επεμβατικών καρδιαγγειακών τμημάτων. Οι τεχνικές αυτές αποτελούν ένα σύνολο εργαλείων (κάρτες και χάρτες στοχοθεσίας και στρατηγικής, μέθοδοι πρόβλεψης, επιμερισμός κόστους ανά δραστηριότητες κα.). Με την σωστή εφαρμογή τους αναβαθμίζεται η διοίκηση οργανισμών υγείας καθώς αποτελούνται από ένα βραχίονα καταγραφής δεδομένων (measurement arm) και ένα στρατηγικό πλαίσιο (strategy backbone) το οποίο κάνει διάκριση ανάμεσα σε μερική και συνολική απόδοση και ανάμεσα σε αποτελέσματα που αφορούν συγκεκριμένους και ιεραρχημένους στόχους. Η επικοινωνία και σύνδεση των μετρούμενων μεγεθών-δεικτών και των αντίστοιχων στρατηγικών υλοποιείται μέσα από προγράμματα βελτίωσης (Quality Improvement Programs - Initiatives) σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες πάνω σε ευρωπαϊκά και διεθνή πρότυπα τόσο για το νοσοκομείο όσο και για τα συγκεκριμένα επεμβατικά τμήματα. Οι μέθοδοι αυτές περιγράφονται προσαρμοσμένες και εστιασμένες στις ανάγκες επεμβατικών εργαστηρίων και καρδιοχειρουργικών κλινικών καθώς έχει αποδειχθεί ότι η οργάνωση και τυποποίηση των διαδικασιών είναι αποτελεσματικότερη όταν αναπτύσσεται ταυτόχρονα σε επίπεδο νοσοκομείου και συγκεκριμένων τμημάτων του. Στα πλαίσια αυτής της προσέγγισης παρουσιάζονται δύο περιπτωσιολογικές μελέτες (case studies): Η πρώτη μελέτη αφορά τα θεαματικά αποτελέσματα που είχε στη λειτουργία ενός επεμβατικού καρδιολογικού τμήματος (ροή ασθενών, αριθμός επεμβατικών πράξεων, χρόνοι επεμβάσεων, καθυστερήσεις, επιπλοκές) η εφαρμογή ενός προγράμματος ποιότητας πριν και μετά την εξειδίκευση και επέκταση των υποδομών σε αριθμό και χωροταξία με μεθόδους παρακολούθησης στατιστικών ορίων ελέγχου διαδικασίας και τεχνικές ολικής διοίκησης ποιότητας. Η μελέτη διήρκεσε 24 μήνες περιλαμβάνοντας 2167 ασθενείς με κατά μέσο όρο 1,43 επεμβατικές πράξεις ανά ασθενή και οδήγησε στην πρόταση νέου τρόπου χρέωσης με βάση τον αριθμό των πράξεων ανά ασθενή, ενώ διερευνήθηκαν οι αίτιες (root causes) των καθυστερήσεων με τη βοήθεια τεχνικών ολικής διοίκησης ποιότητας. Από τη μελέτη προέκυψε ότι για βραχυχρόνιο προγραμματισμό (aggregate planning) καλύτεροι προβλεπτικοί παράγοντες για καθυστερήσεις και χρόνους μεταξύ περιστατικών είναι οι ιατροί και οι κατηγορίες πράξεων και όχι οι πρωτοβουλίες βελτίωσης. Επίσης διερευνήθηκε και ο αριθμός περιστατικών κατά τον οποίο θα ήταν δυνατή η περιοδική (ημερήσια, εβδομαδιαία, μηνιαία) αύξηση του κύκλου εργασιών του εργαστηρίου. Η δεύτερη μελέτη αφορά οικονομικά οφέλη σε σχέση με το κόστος νοσηλείας που καλείται να καταβάλει ο ασφαλιστικός φορέας από την επιτυχή (μείωση επιπλοκών) εφαρμογή ενός προγράμματος ποιότητας με μειωμένη νοσηρότητα και θνησιμότητα κατά την περίοδο πλήρους εφαρμογής του. Η μελέτη διήρκεσε συνολικά 4 έτη (2 έτη πριν και 2 αφότου τέθηκε σε ισχύ το πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας) και περιέλαβε 2211 ασθενείς (1289 πριν και 922 μετά αντίστοιχα) ενώ χρησιμοποιήθηκε λογιστική παλινδρόμηση και έγινε ανάλυση βαθμολογίας τάσης (propensity score analysis) προκειμένου να εξομοιωθούν διαφορές μεταξύ ασθενών. Τα δεδομένα της μελέτης αυτής χρησιμοποιήθηκαν ως πλαίσιο προσομοίωσης κόστους καθώς αποτελεί ίσως τη μοναδική αναφορά επαρκώς πιστοποιημένης βελτίωσης στο κλινικό καρδιοχειρουργικό αποτέλεσμα (προτεραιότητα) - αναγκαία προϋπόθεση προκειμένου να ασχοληθεί κάνεις με θέματα διαχείρισης κόστους. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε επικαιροποιημένη προσομοίωση εξόδων νοσηλείας (average reference costs) με βάση στατιστικά δεδομένα μεγάλου ασφαλιστικού προγράμματος το οποίο χρησιμοποιεί μέθοδο συγκριτικής αξιολόγησης (benchmarking) νοσηλευτικών φορέων με συνδυασμό κόστους - κλινικού αποτελέσματος (pay for performance για τις ΗΠΑ και payment by results για το Ηνωμένο Βασίλειο⁷⁷). Στη συνέχεια με βάση το διαφορετικό τρόπο που καταμερίζονται τα έξοδα σε κέντρα κόστους όπως (χειρουργεία, μονάδες εντατικής νοσηλείας, προσωπικό και αναλώσιμα) χρησιμοποιήθηκε σύστημα παραγωγής στρατηγικών πληροφοριών κόστους (ABC - Activity Based Costing). Στο σύστημα αυτό καταγράφεται πως η νοσηλεία κάθε ασθενούς καταναλώνει μέρος των δραστηριοτήτων της κλινικής και κάθε δραστηριότητα νοσηλείας καταναλώνει ανθρώπινους πόρους (μισθοί - αμοιβές ανά πράξη - υπερωρίες για διάφορες κατηγορίες προσωπικού), υλικούς (φάρμακα, αναλώσιμα) και άυλους (χρόνο χρήσης υποδομών - απόσβεση και έξοδα συντήρησης, ηλεκτρική ενέργεια, επενδύσεις σε διοικητικά συστήματα). Έτσι τα γενικά έξοδα (έμμεσες δαπάνες) μπορούν να επιμερισθούν και να συνυπολογισθούν στο κόστος νοσηλείας ώστε να καταστεί σαφές πως μεταβάλλονται οι περιοχές διαδικασιών που μπορούν να αποτελέσουν στόχους μείωσης του κόστους πριν και μετά την εφαρμογή ενός προγράμματος ποιότητας (αύξηση της κερδοφορίας και έλεγχος δαπανών). Στην παρούσα εργασία προτείνεται η χρησιμοποίηση του κόστους νοσηλείας χωρίς επιπλοκές και η χρησιμοποίηση του κόστους νοσηλείας των 17 επιμέρους επιπλοκών που χαρακτηρίσθηκαν ως σύνολα διαδικασιών και που στην πράξη λειτουργούν ως οδηγοί δραστηριοτήτων ενεργοποιώντας διάφορες κατηγορίες εξόδων. Η προτεινομένη εφαρμογή δεν υπάρχει στη βιβλιογραφία και στοχεύει απευθείας: α) στον οργανωμένο υπολογισμό του κόστους της κακής ποιότητας (οι επιπλοκές θεωρούνται ως ζημιογόνες διαδικασίες και οι δραστηριότητες που οργανώνονται γύρω από την αντιμετώπισή τους έχουν οικονομικό αντίκτυπο), β) στη μείωση της αβεβαιότητας σε σχέση με την ακρίβεια και τις στρογγυλοποιήσεις των λογιστικών στοιχείων από τα συστήματα μηχανοργάνωσης (κέντρα κόστους του νοσοκομείου). (Chan 1993). Τα αποτελέσματα της μεθόδου δείχνουν τις αλλαγές (αναδιανομή) στην επιβάρυνση των υπαρχόντων κέντρων κόστους - δραστηριότητας με βάση το μέσο κόστος για νοσηλεία με ή χωρίς συγκεκριμένες επιπλοκές πριν και μετά την εφαρμογή του προγράμματος βελτίωσης ποιότητας. Οι παραπάνω θεωρητικές και πρακτικές μέθοδοι χαρτογραφήθηκαν ως προς ένα σύστημα υποστήριξης συλλογικής λήψης αποφάσεων (Decision Room - GDSS - Group Decision Support System). To σύστημα προορίζεται για μια αίθουσα συσκέψεων και αναπτύσσεται με 4 συστοιχίες οθονών μια για κάθε πλευρά της αιθούσης. Οι οθόνες διατάσσονται σε υποομάδες που ανά 6 καλύπτουν συναφή πεδία διαδικασιών (7 θέσεις βραχυπρόθεσμης μνήμης). Κάθε μια από τις πλευρές της αίθουσας παρέχει στοιχεία (διαγράμματα, δείκτες) που βοηθούν να απαντηθούν τα ακολούθα ερωτήματα: 1. Σε ποια φάση βρίσκεται η εκπλήρωση συγκεκριμένων στόχων ως προς τη δυνατότητα επίτευξής τους (Μέλαν τείχος); 2. Ποια μέσα πρέπει να χρησιμοποιηθούν, τι πρέπει να γίνει (Κυανό τείχος); 3. Πως θα γίνει υπέρβαση των εμποδίων, σε ποιες λύσεις πρέπει να οδηγηθούμε (Ερυθρό τείχος); 4. Ποιες αποφάσεις πρέπει να επιλέγουν και να τεθούν σε εφαρμογή - σενάρια υλοποίησης (Λευκό τείχος); Στον τόπο και τρόπο βέλτιστης παρουσίασης και οργάνωσης των δεικτών και των εργαλείων διοίκησης που συμπεριεληφθησαν (πχ. balanced scorecard) χρησιμοποιήθηκε τεχνογνωσία από πειραματικές εφαρμογές ακαδημαϊκών ομάδων που δραστηριοποιούνται σε αυτό το αναπτυσσόμενο πεδίο καθώς και επιχειρήσεων που εφαρμόζουν τα αντίστοιχα συστήματα. Ακόμα ζητήθηκε και η άποψη 30 ειδικών μέσω ηλεκτρονικής έρευνας [SPSS Data Entry] κατά τη διάρκεια συνεδρίων στην οποία μπορούσαν να επιλέξουν μεταξύ ενός συνόλου 120 νοσοκομειακών δεικτών και να τους κατηγοριοποιήσουν στις διάφορες περιοχές των 4 πλευρών (τείχη) του χώρου απόφασης. Ο επεμβατικός καρδιαγγειακός τομέας όπως και οι επιτυχημένοι νοσοκομειακοί οργανισμοί έχουν τη δυνατότητα να μετρήσουν βασικούς και ειδικούς δείκτες και να παρέμβουν σε γεγονότα σε πραγματικό χρόνο. Με τη μόχλευση που παρέχει η ψηφιακή απεικόνιση της κατάστασης και πορείας των διαφόρων δεικτών με χρήση πινάκων με όργανα ελέγχου (dashboards) και των προτύπων ανοικτής υπολογιστικής αρχιτεκτονικής, οι πολυδιάστατοι πίνακες εκτελεστικών λειτουργιών (executive multidimensional dashboards) μπορούν να ενισχύσουν τις οργανώσεις υγειονομικής περίθαλψης στην κατεύθυνση λήψης καλύτερων και ταχύτερων στρατηγικών, τακτικών και επιχειρησιακών -λειτουργικών αποφάσεων οδηγούμενων από στοιχεία.